Psoas Compartment Block
詹廖明義

解剖

人體的下肢主要是由腰神經叢 ( Lambar Plexus ) 與仙骨神經叢 ( Sacral Plexus ) 合稱Lumbosacral Plexus的分枝所支配。腰神經離開(伸出)椎間孔(Intervertebral Foramina)後，神經根則分成前枝與後枝，後枝支配的是下腰部的肌肉皮膚。由第1至第3腰神經(L1~L3)前枝全部，L4前枝的一部份及T12神經共同行成腰神經叢，此神經叢位於腰椎橫突與腰方形肌(m. quadratus lumborum)的前方，及大腰肌(m. psoas major)的後方(後內側)，也剛好位於一條肌溝裏面。此解剖學位置在早年(Chayen發表本法之前)，僅被視為是一個Interfascial Space，但近年已普遍被稱為大腰肌肌溝或Psoas Compartment。在L4、L5橫突之高度(Level)，此間隙有多條支配大腿附近的神經分出去，如支配大腿內側的股外側皮神經(Lat. Femoral cutaneous n.)、支配大腿前面的股神經(Femoral n.)、內側的生殖股神經(Genitofemoral n.)、閉孔神經(Obturator n.)、及腰仙骨神經幹(Lumbosacral n. trunk)、其他由腰神經叢往末梢的神經尚有髂腹下神經(Iliohypogastric n.)及髂復股溝神經(Ilioing-uinal n.)。綜合上述，理論上而言，將局部麻醉劑注入Psoas Compartment即是阻斷「腰仙」神經叢 (Lumbo0sacral plexus)最簡單的方法(Simplest approach)。

 

歷史

一班推測1973年由Winnie1所發表的腰神經叢阻斷法即是當時帶給臨床醫師對此目標點發生興趣的開始，爾後於1976年才由Chayen等學者2首先以Psoas Compartment Block (PCB)的名稱發表其實即是指Psterior Paravertebral Technique of Lumbar Plexus Block，可安全有效的運用在股關節、大腿部甚至下腿的手術，此法在實施上因技術簡單且副作用少，故近年已逐漸被疼痛科醫師接納為適合在門診施行的一種神經阻斷術，尤其針對單側的腰痛及下肢痛的疼痛控制，確實有其獨特的優點，頗值得推廣。

 

Technique

術前的鎮靜(Sedation)視情況可加以考慮但並非絕對需要，通常病患的姿勢可採腹臥或側臥，如病患是採腹臥，可於其腹部下面放置一小枕頭以利穿刺。本法施行的模式和意義大致與Winnie發表的Combined lumbosacral plexus block3相同，唯一最大的差異是後者原則上已觸電的感覺(Paresthesia)為到達目標點的指標，顯然與本法的理念有異。 可供參考的下針點(Landmarks)是聯結左右兩側腸骨稜(Iliac Crest)上緣的Jacoby線又稱Tuffier's Line或Intercristal Line，距離L3或L4棘突(正中線)4~5cm外側及2~3cm尾側處，穿刺針之大小長短可依病患體格選用，原始的報告是使用20G、15cm的長針，從皮膚到達目標點的平均深度是12±2cm，而在日本人的體格，通常用22G、7~10cm長的穿刺針與深度5.5~7cm的條件即可達到目標點。 理想的穿刺方向應與皮膚成直角的垂直方向，當穿刺針與橫突上緣接觸時，針尖方向可適宜調整並朝向頭側繼續進針，然後將穿刺針接上5ml或20ml玻璃空針，連續加壓直到針尖進入陰壓的Compartment內，此時空針應先予回抽，以排除穿刺血管的可能性。此模式與麻醉醫師施行硬膜外腔注射時常用的抵抗消失法(Loss-of-resistance)雷同，在確定已到達Compartment後，最好先注入空氣20ml以撐開此間隙，方便爾後局部麻醉劑的注入，因為如無注入空氣而只直接注入局部麻醉計時，藥液的擴散範圍較小，阻斷效果較不理想。 注入藥劑之劑量則依目的而異，Chayen使用25ml，Simon，Brown等人則用30ml，Mulroy、Stamatos等人甚至用30ml~40ml的較大劑量，但這些高劑量的報告都是以手術為目的，如純粹是為疼痛控制，則通常的劑量只需5~10ml。 如病患是採側臥，應於注射結束後繼續維持側臥5分鐘再平躺，在疼痛門診施行的病例原則上為慎重起見，應予臥床休息1~2小時後方可離院，因為運動神經受阻斷而造成下肢無力的情形並不少見。 此外，施行手術時，通常可比照blind模式的硬膜外腔注射法，無需介助於X光定位。但如需留置導管供長期疼痛控制時，則應在X光或CT引導下確認針尖及導管位置較為理想，否則運用末梢神經刺激器(Peripheral nerve stimulator)來定位也是一個好辦法。

 

PCB之適應症與臨床定位

本阻斷術適用於單側的腰部、鼠蹊部疼痛、股關節痛及下肢痛的疼痛處理，且依難易度被定位於trigger point injection及epidural block之中間。一般的下被痛與下肢痛病患之病因常來自坐骨神經叢，而PCB所阻斷的目標是以腰神經叢為主，然而從注入顯影劑後的觀察可知PCB後的臨床效果可到達L5神經根，甚至S1領域。因此，坐骨神經痛在此施行PCB後可獲緩解是可想而知的。如擬將PCB應用在下肢手術時，通常必需並用坐骨神經阻斷術，由此觀點，有學者認為PCB較適合用於止痛(analgesia)而非麻醉(anesthesia)。如穿刺部位附近有感染，出血傾向或對局部麻醉劑有過敏體質時均不宜施行此術。

 

合併症

理論上可能發生的大致有下列四種，但在文憲上並未發現嚴重案例。
一、 血腔穿刺a血腫。
二、 神經(根)損傷(Needle trauma)。
三、 硬膜外腔或髓鞘內注射。
四、 腹腔穿刺腹膜炎。

 

結論

本法的優點是對循環、呼吸及CNS等系統的影響很少，故安全性比任何Intraspinal block高，且再施行穿刺時病患姿勢無需比照脊椎穿刺術，尤其是無需將股關節彎曲，因此，較為舒適。基於以上理由，值得疼痛科領域更加廣用。

 

Reference

  1. Winnie AP, Ramanurthy S, Durrani Z. The inguinal paravascular technic of lumbar plexus anesthesia. Anesth Analg 1973; 52:989.
  2. Chayen D, Nathan H, Chayen M. The psoas compartment block. Anesthesiology 1976; 45:95-99.
  3. Winnie AP, Ramamurthy S, Durrani Z. Plexus blocks for lower extremity surgery. Anesthesiol Rev 1974; 1:11
  4. Brown DL. Altas of Regional Anesthesia. W.B. Saunders, Philadelphia 1992; P.77
  5. Stamatos JM, McQuillan PM, Hahn MB. Regional Anesthesia, An Atlas of Anatomy and Techniques. Mosby-Year Book Inc. St-Louis 1996; 136.
  6. Sato S, Maniwa Y, Hatano Y, Yoshino K. Psoas compartment block for low back pain, Orthopedic surgery No.27, 1995.
  7. Mulroy MF. Regional Anesthesia: An Illustrated Procedural Guide. Little Brown and Company, Boston, 1989; 1st Ed. 190.
  8. Simon MAM, Gielen MJM, Lagerwerf AJ. Plasma concentrations after high doses of mepivacaine with epinephrine in the combined psoas compartment/sciatic nerve block. Regional Anesthesia 1990; 15:256-260.
  9. Bruce BD, Lee E, Croitoru M. Psoas block for surgical repair of hip fracture: a case report and description of a catheter technique. Anesth Analg 1990; 71:298-301.
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