、前言

近幾年來,用來表示肌肉骨骼疼痛情形的名詞越來越多,如重複性使力傷害(Repetitive Strain Injury;RSI),累積性傷害病變(Cumulative Trauma Disorders;CTD)等名詞,且已被廣泛使用。但有時候也經常使用肌肉骨骼病變的其他名詞來表示肌肉骨骼疼痛的情形,如:腕隧道症候群(Carpal Tunnel Syndrome;CTS)及奎緬症(de Quervain's Disease)(俗稱媽媽手)。當肌肉骨骼病變診斷非CTS,也不是de Quervain's Disease時,則此肌肉骨骼疼痛一定與RSI或CTD有關【1】。

RSI與CTD通常被用來描述與工作有關的肌肉骨骼失調疾病;是一種主要因工作關係所引起的疾病。肌肉骨骼必需為經常性反複動作,或經常性持續以不自然姿勢工作或必需經常性用力動作等,長期以來引起肌肉骨骼的肌腱、神經及肌肉的受損。

與工作有關之肌肉骨骼失調疾病,有時候,可能是由個人自行扭傷或外傷所導致,而非必要重複或累積性工作所造成,心理及社會因子也是重要影響因子。世界衛生組織(WHO)認為與工作有關的肌肉骨骼失調疾病為多方面所引起的【1】。目前因肌肉骨骼疼痛而申請職業傷病門診就醫的勞工越來越多,因此如何與職業病或其他專科醫師配合訂定一職業病認定標準,是目前身為勞安人員之重要課題。

一、與工作有關之肌肉骨骼疾病

工作人員常因工作而引起的肌肉骨骼疾病如下:

  1. 下背痛(LBP):急慢性背肌拉傷、脊間韌帶扭傷、椎間盤軟骨突出等,常見於需搬重及彎 腰之作業。
  2. 頸背痛(NSP):緊張性頸背痛、慢性肌膜炎、頸神經根病變及落枕等,常見於將頸、肩部 長時間固定一種姿勢之作業。
  3. 臂部疼痛(AP):肩部肌腱炎(二頭肌肌腱炎)、網球肘(肱外踝炎)、及高爾夫球肘(肱內踝 炎)等,常見於臂部高於肩膀之作業。
  4. 手部疼痛:媽媽手(奎緬症)(伸拇短肌與外展長肌肌腱炎)、扳機指(腱鞘囊腫)、及CTS等, 常見於過度施力或重複性之手部作業。
  5. 膝部疼痛:膝退化性關節炎等,常見於長期以跪姿工作之作業。
各種行業大部分皆有肌肉骨骼方面疾病,醫院工作人員也不除外。醫院中有醫務、醫技、護理及行政人員,因工作性質不同,在身體上反應也有所不同。肌肉長期處於重複用力的作業,最易造成肌肉骨骼疼痛。醫務人員組成為醫師及住院醫師,其肌肉骨骼疾病為頸肩臂失調(Neck Shoulder Arm Pain;NSAP)為多;護理人員則是LBP居多,而行政人員則是CTS。而易導致CTS之工作種類及危害因素,如表一所示【2】。

表一 容易發生腕隧道症候群之工作種類及危害性因素

工作種類 相關之危害因素
1.研磨 手腕重複動作、尺側彎曲用力、振動
2.輸送帶裝配 手腕重複動作及用力
3.打字收銀員 尺側彎曲、掌部壓力及快速手指動作
4.裁縫 手腕彎曲、掌部壓力
5.音樂家 手腕重複動作及用力、掌部壓力
6.包裝 手腕重複動作、尺側彎曲用力
7.家庭主婦 洗衣、擦物等快速動作
8.木匠 持槌用力
9.屠宰 手腕不良姿勢及用力
10.手語翻譯 重複不良之手腕動作
11.牙醫 重複不良之手腕動作及用力
12.冷凍食品業 重複用力

在此將以醫院行政人員經常產生之CTS為例,來探討如何評估肌肉骨骼疼痛情形及如何認定肌肉骨骼失調是因工作所引起這二個部分,以訂定職業病認定參考標準,以作為勞工申請職業傷病就診單時,勞安人員對於職業災害判定之參考依據。

貳、如何評估肌肉骨骼疼痛情形

一、疼痛的定義

每一個人對於『疼痛』的感受皆不相同。疼痛有分為急性疼痛及慢性疼痛【3】,肌肉骨骼疼痛則屬於慢性疼痛。疼痛定義(Meinhart,McCaffery,1983.)係指無論如何,一個人感覺到痛就是痛;個人說痛即是痛,包括語言上及非語言上之行為表現【4】。由此可知個人對於疼痛的感受具個別性及主觀性,因此身為勞安人員如何確切了解工作人員疼痛部位、狀況及疼痛程度,工作人員自我評估肌肉骨骼其疼痛狀況及程度是重要的。

二、疼痛評估

在臨床上通常以疼痛的評分表來評估工作人員〈受測者〉之疼痛程度。最常使用的為等級法〈scales〉、問卷及疼痛圖形。

(一)等級法分為二種:

(1)述語的等級法〈Verbal descriptor Scale; VDS〉【4】

:係指將疼痛的嚴重程度,以數字來表示。如:

0表示不痛 ; 5表示無法忍受的痛

受測者可容易且快速的選擇一數字來描述其疼痛程度。

(2)視覺的類似語等級法〈Visual Analogue Scale; VAS〉【5】(圖一)

:係指以一條約10公分之直線,受測者在直線上以最能代表其疼痛程度的點上

畫上記號,再測量此距離即表示受測者之疼痛程度。對於此方法,受測者感覺有時太過抽象,而較難表示實際疼痛程度。

(圖一)視覺的類似語等級法

(二)問卷:擬定一問卷由受測者填寫,以此評估肌肉骨骼疼痛情形。此問卷內容包括:疼

痛部位、疼痛症狀、疼痛程度、每次症狀持續時間、症狀發生頻率…等項目。(圖 二)【6~11】

部位

症 狀
(註1)

疼痛程度
(註2)

每次症狀持續時間(註3)

此症狀發生頻率(註4)

就醫情形
(註5)

症狀自發生迄今有多久時間

1、頸

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

___年___月

2、肩

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

___年___月

3、肘

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

___年___月

4、手腕

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

___年___月

5、股

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

___年___月

6、上背

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

___年___月

7、下背

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

___年___月

8、膝

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

___年___月

9、足

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

___年___月

備 註

註1

0.無症狀

1.酸 痛

2.疼 痛

3.麻 木

4.刺 痛

註2‚

0.完全不痛

1.輕度疼痛

2.中度疼痛

3.重度疼痛

4.無法忍受疼

註3ƒ

0.數小時~1天

1.1-3

2.3-7

3.7-14

4.14天以上

註4„

0.從不

1.數次/半年

2.數次/月

3.數次/星期

4.幾乎每天

註5…

0.無

1.看西醫

2.看中醫

3.跌打師傅

4.自行買藥布

【圖二】 以問卷方式評估肌肉骨骼疼痛情形

(三)疼痛圖形:以人體形狀、及手部形狀,由受測者在圖形上畫出其疼痛部位及疼痛範圍。

(圖三) 【9,10】【圖三】以疼痛圖形方法評估肌肉骨骼疼痛情形

以上述三種評估工具評估疼痛狀況,其所獲得之結果是不相同的。但在許多研究報告中表示,三種評估工具中以問卷較為有效【5】。在問卷中較可將受測者感覺強度和疼痛狀況有效表現出來。

參、如何認定肌肉骨骼失調是因工作所引起

於醫療院所工作之行政工作人員大部分以女性居多。長時間處於緊張及不正確的姿勢,加上平時疏於運動,使得行政人員近幾年來肌肉骨骼疾病的發生率更是明顯增加。

行政人員之所以會產生肌肉骨骼疾病,大部分主要的原因是:

1.工作姿勢不正確、工作環境不良如工作桌椅高度不當、工作空間不足…等。 2.長時間固定或重複一姿勢,引起過度使用傷害。 3.平日缺乏運動,工作負荷過重。

4.工作步調太快,造成精神緊張、肌肉緊繃。

5.舊疾復發。

行政人員大部分發生的肌肉骨骼疾病為CTS。CTS有以下症狀:【1~3】

  1. 在拇指、食指及中指的分佈區域有紅腫、疼痛、麻木及刺痛現象。
  2. 整個手部會有麻木或刺痛症狀。
  3. 伸展手臂且高於肩時,會感覺疼痛。
  4. 手部或腕部會有堅硬、腫脹現象。

而在日常生活若有以下症狀,就表示可能已患有CTS:

  1. 在早上或夜晚時,會加劇疼痛。
  2. 完成需使用力氣之工作較為困難。
  3. 無法完成較繁雜之動作。

職業病之發生,通常並非單一原因所造成。大部分導致CTS的原因是也是未知的,但CTS在一些文獻探討上發現可能與下列因子有關:【6~12,14】

1.疾病上原因:有幾個疾病的發生會影響脕部的構造(即使腕隧道變窄,如風濕性關節炎

(rheumatoid arthritis)、Colles骨折等疾病。

(2) 個人職業上原因:作業型態多為重複性或手部用力搬運,皆會促進CTS之發生。

(3) 荷爾蒙上原因:使用口服避孕藥(oral contraceptive)、卵巢切除術(bilateral

oophorectomy)及懷孕等因素皆與CTS之發生有關。且女性在更年期期間

也比男性有較高CTS發生率。

(4) 新陳代謝失調原因:患甲狀腺疾病(thyroid disease)和糖尿病(diabetes mellitus)...

等疾病者,在產生CTS上也具有較高盛行率。

因此,在認定CTS是否由職業上或非職業上引起是有困難度的。

然而,如何訂定一職業病﹝係指CTS﹞之認定參考標準可由三方面來評估:

  1. 設計問卷:通常肌肉骨骼問卷為採用北歐肌肉骨骼系統問卷調查表(Nordic

Musculoskeletal Questionnaire; NMQ)的修訂版【8~10】。

問卷內容可分為三部分:

  1. 第一部份:為工作人員的基本資料,包括性別、年齡、身高、體重、婚姻狀況、口服避

孕藥服用情況、生產方式、月經狀況、生活品質、小孩個數、運動情形、學

歷...等項目。

(2)第二部份:工作人員之工作情形,包括工作單位、工作年資、值班型態、輪調單位、工

作姿勢、頻率、期間、工作環境、工作負荷量...等項目。

(3)第三部分:自覺肌肉骨骼疼痛情形,包括疼痛部位、症狀,疼痛程度、頻率、疼痛持續

時間、鑑別診斷、就醫情況、治療方式及治狀況等…項目。

二、醫師問診【14,15】

由醫師進行臨床理學檢查,有助於疾病的診斷:

(1)Tinel's sign

採取手掌面朝上,輕輕叩敲腕隧道正中神經支配指端出現感覺功能異常之現象。受測者會有麻木、刺痛的感覺。使用此測試時,應注意叩診時不能過度用力或時間過久,否則正常手也會出現感覺異常的現象。

(2)Phalen's TEST

使手腕關節盡量向內彎曲,持續一分鐘,若出現手指指端之麻木或刺痛感,則表示正中神經已受到壓迫。此感覺若於10至15秒出現,表示正中神經已嚴重受損。

. 因此,醫師在臨床上Tinel's sign和Phalen's TEST均為陽性反應,且感覺神經異常只侷限於正中神經支配的手掌與手指區域時,則臨床診斷即可確認。

  1. 神經傳導檢查【14~16】
  2. 目前CTS常用的實驗室檢查方法為神經傳導測試(Nerve Conduction Velocity; NCV)。神經傳導測試為目前CTS確定診斷最準確之方法,其敏感度約為49-84%,特定度約95%以上【15】。在實施神經傳導測試時,同時會檢查兩手之正中神經,慣用手腕部正中神經之感覺神經傳導速度及遠端潛時(distal latency)顯現出速度變慢或潛時較長的現象,則表示其正中神經已有受損。檢查時,應特別注意測定時的皮膚溫度及受測者的年齡,因為皮膚溫度會使傳導速度減慢【16】;同樣地體溫上升也可使傳導速度增快。而傳導速度也會隨著年齡逐漸下降。所以,每一個檢驗室應建立自己的標準測定步驟、控制受測者皮膚溫度於一定範圍,並且建立一分年齡層的正常值範圍,以利測定結果之判定。

  3. 其他檢查,如X光及抽血檢驗…等檢查皆有助於腕隧道症候群的確認診斷。

第一部分方面主要以問卷方式來確定工作人員之CTS是否由工作所引起。因此,問卷之內容的第二部分有詢問受測者(工作人員)的工作狀況、工作時間、工作量及身體、生理…等各項條件。

第二部分方面是醫師問診,此部分則是配合第三部分方面之神經傳導檢查及第四部分之其他檢查,讓醫師作一確定診斷疾病之工作。

目前由於工作人員對於職業災害認知之提高,至勞安室申請職業災害的勞工有漸增之趨勢。職業災害有分為職業傷害及職業病二項,職業傷害在認定上較無疑義處;而職業病大部分屬於長時間累積性所造成,干擾因素多,認定上較為困難。而勞安室人員如何分別站在雇主(係避免職業災害實績費率之提高)及勞工(保障工作人員之安全健康與權力福利)之立場,來評估認定是否為職業病,是值得探討的課題。

建議各事業單位之勞安室,當受理工作人員職業病申請時,以CTS為例,有下列幾項步驟可供參考,以作為認定之方法:

    1. 先請職業病專科醫師或其他專科醫師以臨床性評估及實驗檢查(神經傳導檢查)來做確認診斷。
    2. 以問卷方式先書面了解工作人員之基本資料、工作狀況及疼痛情形。
    3. 以V8攝影機拍攝工作人員之工作姿勢及記錄工作時間,並與問卷之工作狀況,實際評估工作之暴露量。

依上述步驟分別確定工作人員是否患有CTS此疾病,及了解工作狀況(工作年資、工作姿勢及工作負荷)是否會造成CTS的發生,當排除鑑別診斷後,勞安人員則可依此判定工作人員之CTS是否由職業上所造成,而給予職業災害就診單,給予勞工就診。

肆、結言

長期重複出力或扭曲手腕的動作,例如打字、操作電腦、彈鋼琴、做家事,都會使肌腱發炎腫脹、並且壓迫神經。假如沒有好好的休息、耐心的治療,CTS就會進入惡化階段。

大部分的肌肉骨骼疾病(如CTS),皆疑似為職業性CTS。CTS未必是職業病,是因為許多研究報告中發現,被診斷為CTS的病患中,事實上是因為其他問題所引起(係指非職業性因子),因此對於診斷上,應特別注意鑑別診斷部分。

目前 CTS已納入勞工保險職業病給付,如何訂定一職業病認定標準、及如何確切將非職業上因子排除是值得去再詳加探討的重要課題。另此一認定標準應需順應醫學進步及時代潮流隨時加以檢討以作修訂,以利職業病醫師及勞安人員作最詳細、準確之判斷。

伍、參考文獻

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【13】Isam Atroshi,md, Christina Gummesson,MS,Ragnar Johnsson,MD,Phd,Ewald Ornstein,MD,Jonas Ranstam,PhD,Ingmar Rosen,MD,PhD,1999;“Prevalence of Carpal Tunnel Syndrome in a General Population”,JAMA,282:153-158
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【16】 FREDERIC J. KOTTKE,M.D. ,G. KEITH STILLWELL, M.D.,JUSTUS F.LEHMANN,M.D.編著,楊榮森 譯 ,74年1月初版;合記圖書出版社,“復健醫學”。