麻醉藥品臨使用規範

  本規範所稱麻醉藥品係指Morphine,Codeine, Opium Alkaloids,Meperidine,(Pethidine),Pentazocine及其他Opioids等成癮性鎮痛藥(Narcotic Analgesics)而言。此類藥品具有重要特殊醫療用途,但因容易產生對藥品的嚴重心理及生理依賴性,影響病人身心健康,臨床醫師心需依據臨床使用規範,謹慎使用,以免觸犯法規。

一、   用藥原則:

(一)    應嚴格依據臨床適應症用藥。

(二)    不得應病人要求濫用藥品。

(三)    儘量採用口服給藥,避免不必要的靜脈注射。

(四)    採取階段式給藥方式。

(五)    應按照麻醉藥品規定處方,不得以電話處方。

二、   注意事項:

(一)    意識障礙病人不宜使用。

(二)    休克或呼吸功能不全病人不宜使用,必要時亦應謹慎小心使用。

(三)    急性疼痛控制,不宜連續使用三天以上。

(四)    治療非癌症慢性疼痛,應參酌『醫師為非癌症慢性頑固性疼痛病患使用成癮性麻醉藥品注意事項』使用。

(五)    癌症疼痛的控制應參照癌症疼痛用藥規範使用。

三、   疼痛控制

(一)    處理原則:

1.   應事先經由問題、身體檢查及檢驗,評估疼痛的病因、嚴重程度及其它身體異常。

2.   擬訂鎮痛的治療策略。

3.   持續觀察照顧。

(二)    疼痛之分類及控制:

1.   急性劇烈疼痛:可短期給予成癮性鎮痛藥。

(1)    骨折、外傷。

(2)    燒傷、燙傷。

(3)    手術創傷。

(4)    手術鎮痛用藥。

(5)    急性心肌梗塞或其他急性動脈阻塞的缺血疼痛。

(6)    急性主動脈剝離(Acute Aortic Dissection)。

(7)    膽絞痛(Biliary Colic)或急性膽囊炎。

(8)    腎絞痛(Renal Colic)。

(9)    急性胰臟炎。

(10)         急性肋膜炎。

(11)         急性心包炎。

2.   癌症疼痛:

(1)    用藥原則:

A。僅適用於癌細胞侵犯器官組織所引起的疼痛,非其它併存疾病的疼痛。

B。癌症的診斷必需證實,最好能有病理組織診斷依據。

C。儘量採用口服(By the Mouth)給藥。

D。定時全天候(By the Clock)給藥,比需要時給藥(p.r.n.)好。

E。採取三階段式(By three Ladder)處理方針。

(2)    尚未接受成癮性鎮痛病人之用藥規範:

 第一線用藥:

  溫和疼痛,先行使用非成癮性鎮痛藥。

A。Acetaminophen:500毫克,每四至六小時給藥一次;或1000毫克,每六至八小時給藥一次。大劑量不宜連續使用超過十日。

B。Aspirin:300至600毫克,每四至六小時給藥一次。

C。必要且無禁忌時,可添加Ibuprofen200毫克,每六小時給藥一次;或其它非類固醇抗炎藥(Non-Steroidal Anti -inflammatory Crugs, NSAIDs)。

 第二線用藥:

 溫和疼痛使用第一線用藥療效不佳時,可用Codeine Phosphate 30-60毫克,每日四至六次。必要時可添加非類固醇抗炎藥及/或鎮痛輔助藥(抗痙攣藥、抗焦慮藥、抗憂鬱藥、治精神病用藥)等。

第三線用藥:

 劇烈疼痛,以口服Morphine優先使用,必要時可添加非類固醇抗炎藥及/或鎮痛輔助藥(抗痙攣藥、抗焦慮藥、抗憂鬱藥、治精神病用藥)等。不能口服病人,可使用注射途徑。如需採用硬膜外或脊椎腔內(Epidural / Intrathecal)注射Morphine時,應照會麻醉科醫師。

(3)    長期使用成癮性鎮痛病人之用藥規範:

第一線用藥:

 口服Codeine Phosphate 製劑。必要時可添加非類固醇抗炎藥及/或鎮痛輔助藥(抗痙攣藥、抗焦慮藥、抗憂鬱藥、治精神病用藥)等。

第二線用藥:

 口服Morphine製劑:

  A。Morphine Hyrphine或Morphine Sulfate 錠劑,每四小時一次。

  B。Morphine Hydrochloride或Morphine Sulfate 口服液,每四小時一次。

  C。Morphine Sulfate長效錠每八至十二時一次。

  必要時可添加非類固醇抗炎藥及/或鎮痛輔助藥(抗痙攣藥、抗焦慮藥、抗憂鬱藥、治精神病用藥)等。

第三線用藥:

 定速持續注射Morphine。

第四線用藥:

 硬膜外或脊椎內注射Morphine,應採用無添加防腐劑之嗎注射液。以上用藥無效時,可考慮採用鏟除神經手術、神經阻斷、破壞神經叢等。

(4)    禁忌:

 A。對醫囑拒絕或服從性不佳病人。

 B。病人或/及家屬合作態度不良。

 C。非癌症直接引起的疼痛。

(5)    非癌症慢性疼痛:

 應依『醫師為非癌症慢性頑固性疼痛病患使用成癮性麻醉藥品注意事項』使用。

四、   非控制疼痛的醫療用途

(一)    急性肺水腫的治療:

心因性急性肺水腫發作時,成人靜脈注射Morphine Hydrochloride,或Morphine Sulfate3-5毫克。

(二)    鎮咳用途: 

許多無需處方即可購得的咳嗽藥含有少量的Codeine,依照建議劑量服用,通常不會造成藥品依賴性,但是長期大量服用,則有產生藥品依賴性的危險。

因劇烈咳嗽而咳血時,可短期口服Codeine Phosphate15-30毫克,每日三至四次,或含適量的鴉片鎮咳藥。患支氣管擴張症、肺結核、或肺癌病人,大量咳血並有劇烈咳嗽時,可給予肌肉注射Morphine Hydrochoride,或Morphine Sulfate 5-10毫克。

(三)    止瀉用途:

少數特殊疾病病人,腹瀉不止,難以控制時,可短期給予口服含適量鴉片的止瀉藥。

癌症疼痛處方手冊

一、   疼痛與癌症病之心理。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。

二、   癌症病患疼痛之診斷。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。

三、   治療疼痛之進行方法。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。

四、   設定疼痛治之目標。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。

五、   使用鎮痛藥之基本原則。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。

六、   口服嗎啡之臨床特徵。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。

七、   國內臨床使用之嗎啡製劑。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。

八、   耐藥性與依藥性。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。

九、   癌症疼痛病患開始使用嗎啡時應注意事項。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。

十、   嗎啡口服法。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。

十一、    嗎啡副作用之防止法。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。

十二、    注射嗎啡改為口服嗎啡之方法。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。

十三、    口服嗎啡之中止法。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。

十四、    嗎啡非口服投藥法。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。

十五、    吩坦尼穿皮貼片劑之用法。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。

十六、    其他類鴉片鎮痛藥。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。

十七、    磷酸可待因(弱效類鴉片)之口服方法。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。

十八、    鎮痛輔助藥。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。

十九、    結語。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。

二十、    參考。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。

二十一、     參考文獻。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。

一、   疼痛與癌症病患之心理

 癌症病患發生之主要疼痛,依其發生原因區分如下:

(一)    腫瘤引起之疼痛:

1.   骨轉移。

2.   神經之浸潤、壓迫。

(1)    腦神經。

(2)    末梢神經。

(3)    神經叢。

(4)    脊髓神經。

(5)    顱內壓高。

3.   內臟器官之轉移。

4.   軟組織之浸潤。

(二)    治療引起之疼痛:

1.   手術後。

2.   化學療法後。

3.   放射線療法後。

(三)    衰弱引起之疼痛:

(四)    與腫瘤治療無關之疼痛:

  所有癌症引起之疼痛均屬身體之疼痛,因常帶來不快,必然對病患之心理有不良影響。因為癌症病患之疼痛多屬全面且持續性對病患侵擾,病患心情、求生意志等均可能影響其對疼痛之感覺,因此著手治療時,首先應留意各影響因素。一旦疼痛持續不斷,病患之絕望、不安、憤怒、憂鬱狀態隨之增強,導致增加對疼痛之敏感度。病患之社會面、經濟面、信仰面等問題亦會提昇對疼痛之敏感度。因此在進行癌症疼痛治療之前,應先協助病患消除各該影響因素,否則增加麻醉藥品量亦無法獲得預期之鎮痛效果(文獻四)。

二、   癌症病患疼痛之診斷

為施行有效之治療,對疼痛必須予以正確之診斷。通常誤診或不正確之治療,與忽略該程序有關。癌症疼痛診斷程序如下:

(一)    相信病患之陳訴,勿予低估或忽視:家屬、醫療人員皆應相信病患之陳訴,因為真正感受疼痛者係病患本身。

(二)    掌握疼痛之強度:就下列項目,以確切區分掌握輕度、中度、強度等不同程度之疼痛。

1.   因疼痛而影響、限制活動之程度。

2.   因疼痛引起之失眠程度。

3.   與過去程度之疼痛比較。

4.   使用中鎮痛藥之效果如何。

(三)    掌握疼痛之性質。

(四)    掌握病患之心理狀態:如不安、恐怖、絕望感、憂鬱等狀態。

(五)    詳細聽訴其疼痛經過。

(六)    慎重實施理學診察:全身狀態、疼痛部位狀態、相關領域之神經學觀感。

(七)    避免無必要之檢查:業經診斷為癌症,且已接受相當仔細檢查之病患,需要再更進一步之檢查者不多。

(八)    確認並無需要特別治療之緊急症狀(腸阻塞等)。

(九)    考慮藥物以外治療法之可行性。

三、   治療疼痛之進行方法:

(一)    對癌症病患疼痛之陳述應予重視,並即開始治療。

(二)    自檢查疼痛之病因時,即應使用鎮痛藥,以使病患有安全感,樂於接受檢查。

(三)    癌症病變治療時,如有疼痛之訴,應將疼痛及癌症治療同步進行。並切勿以疼痛程度判定癌症治療效果。

(四)    癌症末期病患之疼痛病因不易消除,因此對疼痛之症狀需直接治療。

(五)    疼痛之治療方法包括:服用鎮痛藥、神經阻斷術、腦神經外科治療、放射線治療、物理療法及心理療法等。視病患個別需要,選擇一個,或合個以上之方法,惟最初實施之治療法應為使用鎮痛藥。

四、   設定疼痛治療之目標:

疼痛治療之目標,在於消除疼痛,提昇病患生活品質。幸運者開始治療後即立竿見影,但多數需要經過數目之調整鎮痛藥用量後始見緩和。完全消除疼痛並不易達成,然而如用藥正確,則病患之疼痛均可大幅緩解。無論使用何種治療方法,治療目標宜分為三個階段。

第一階段:確保夜間睡眠不受疼痛影響。

第二階段:消除安靜之疼痛。

第三階段:消除站立或移動身體時之疼痛。

需緊急處理非常難耐劇烈疼痛時,可以內服或注射較常用量稍多之鎮痛藥,此舉或許會有副作用,但若是以緩解疼痛為目的,則仍值得一試,俟疼痛緩和後再逐漸減量至適合劑量。

五、   使用鎮痛藥之基本原則:

癌症疼痛治第一階段以使用鎮痛藥為主。治療癌症病患之持續性疼痛,與治療急性疼痛(手術後疼痛等)之用藥原則不同,無論使用何種藥品均應遵守下述原則。

(一)    儘可能以簡便之方法投票。

投予鎮痛藥品之選擇順序如下:

1.   第一選擇 口服。

2.   第二選擇 直腸給藥。

3.   第三選擇 注射或貼片。

以口服為首選,不能口服時,改為直腸給藥,若無法直腸給藥時,再用注射貼片。口服給藥,較方便服用,病患若適口服用藥,則可居家治療,稍除疼痛。注射給藥則需假他人之手,且有血中藥濃度過高而不易控制之危險,對於因此而產生之副作用及藥物依賴問題需特別注意。

(二)    應從最小有效量開始投藥。

(三)    開始投藥後,需一方面評估效果並觀察副作用,一方面漸增量至能消除疼痛為主(調整至適合量)。鎮痛所需之藥量因人而異,所需量常有超過標準投藥量或最高投藥量情形。超人最高量(嗎啡之口服量為每日60毫克)之投藥,應特別留意病患之反應。

(四)    按時正確投藥(按時投藥)。

鎮痛效果消失前一小時,續服下一次劑量,以維持鎮痛效果。

(五)    不可指示頓時服藥(不可p.r.n給藥)

癌症疼痛治療需按時、規則給藥,若依病串忺疼痛訴求再給予鎮痛劑之頓服藥法,無法滿足病患疼痛消除之需求,無法消其心理不安,亦將無法改善其生活品質。

(六)    當選用之鎮痛劑無法有效控制疼痛時,則需選較強之鎮痛劑以治療之。癌症疼痛治療中,鎮痛藥品之選擇可依照世界衛生組織印行之『癌症疼痛之消除』中用藥三階段原則,適當選用鎮痛藥品。(如圖一)

(七)    麻醉藥品尤其是嗎啡,其使用與否,應以疼痛之強度決定,而非由預測生命之長短決定。

(八)    必要時併用鎮痛輔助藥。

(九)    處方儘可能單純化,非必要之藥品不必使用,不使用複方製劑。

複方製劑因增量時將增加不必要之成分量,致使副作用之頻度增高。

(十)    確實使用鎮痛藥,避免副作用發生。

                        強效類鴉片鎮痛藥

                        (嗎啡級藥物) 

                     +非類鴉片鎮痛藥  

        

 

                 

 

             弱效類鴉片鎮痛藥

             可待因級藥物)

             +非類鴉片鎮痛藥

 

 

  

 

    非類鴉片鎮痛藥

   (阿斯匹靈級藥物)

   ±鎮痛輔助藥

圖一、WHO三階段治療癌症疼痛步驟


(十一)      事前向病患說明,使用藥品之副﹝作用,使其用心,以獲取病患之合作。

    基於前述基本原則,與其廣泛略多種藥物,不如熟知效果確實之少數藥物(表一)及其使用方法。

類固醇

鎮痛輔助藥

  抗痙攣藥

  抗精神病藥

   NEUROLEPTICS

鎮靜藥

 

抗鬱藥

強效類鴉片鎮痛藥。

中、強度疼痛用之

弱效類鴉片鎮痛藥。

輕、中度疼痛用之

1.   非類鴉片鎮痛藥

Dexsamethasone

Prednisolone

 

Charbamazepine

Prochlorperazine

Haloperidol

Diazepam

Hydroxyzine

Amirtirptyline

Morphine

 

 

 

 

Codeine

 

 

Aspirin

Pcetaminophen

Ibuprofen

Indomethacin

 

Betamethasone

 

Phenytoin

Chlorpromazine

 

 

 

Imipramine

Hydromorphone

Levorphanol

Methadone

 Oxycodone

 Pethidine

Buprenorphine

Dihydrocodeine

 Oxycodine

 Opium Power

Aspirine

 

Fenoprofen

Naproxen

註:﹃*﹄我國尚未供應之藥品。


六、   口服嗎啡之臨床特徵

(一)    與中樞神經之類鴉片接受體(Opioid Receptor)結合後發生作用。

(二)    為強效類鴉片鎮痛劑之代表藥,治療癌症疼痛之重要藥品。

(三)    其他鎮痛藥效果不佳,或病患有強烈之疼痛訴求時,應使用嗎啡。

(四)    主要適應症為癌症病患之劇痛及呼吸困難,其次則是其伴隨之咳嗽與腹瀉。嗎啡並非治療癌症疼痛之萬靈丹,且對下述疼痛之治療效果不佳,甚至無效。

1.   緊張性頭痛。

2.   皰疹後神經痛。

3.   類似刺針一般之疼痛(痛覺傳入路徑阻斷)。

4.   胃脹痛。

5.   肌痙攣引起疼痛。

(五)    除了硫酸嗎啡長效錠外,一般嗎啡製劑,口服可維持約五小時久鎮痛效果,劑量則因人而異。

(六)    嗎啡並無『有效界限作用』(Ceiling Effect),其鎮痛作用與投與劑量成正比,依病患疼痛程度加劇,可逐漸增加劑量,惟應留意副作用之發生。

(七)    嗎啡在體內藥物動力學呈線性關,因此,調整藥量比較容易(投藥量與鎮痛效果呈平行關係)。

(八)    與其他在體內作用持續較久之藥物比較,嗎啡在體內較不易蓄積。

(九)    不具肝毒性。

(十)    副作用多可防止。

(十一)      使用鹽酸嗎啡(粉末、錠、水溶液)時,藉隔四小時之投藥,可獲得效果。使用硫酸嗎啡長效錠則需要每隔十二小時投藥一次。

(十二)      痛最適當之藥量,鮮有出現呼吸抑制或精神興奮情形。

(十三)      疼痛原因病變消失時,藉漸減法可安全停止嗎啡之長期服用。

(十四)      為鎮痛目的使用,祇要用法正確,在臨床上幾乎不會對該藥品產生精神依賴。

(十五)      嗎啡對心血管系統並不發生作用。

(十六)      所謂類鴉片鎮痛藥,係指對中樞神經系統之鴉片接受體發生作用,呈現鎮痛效果之藥品總稱。

(十七)      依作用型態可分為致效(Agonist)及致效/拮抗(Strong Opioids)混合型兩類,原則上兩類型不併用;依臨床鎮

(十八)      痛效果,亦可區分為強效類鴉片(Strong Opioids)及弱效類鴉片(Weak Opioids)鎮痛劑。

七、   國內臨床使用之嗎啡製劑

(一)鹽酸嗎啡粉末(原粉末)。

(二)鹽酸嗎啡錠(10毫克/錠)。

(三)硫酸嗎啡長效錠(30毫克/錠)、(60毫克/錠)。

(四)鹽酸嗎啡注射液(10毫克/安瓿,1ml/amp、20毫克/安瓿,1ml/amp)。

(五)鹽酸碼啡粉末,為方便計量,多釋為十倍散使用,是一種簡便,可以毫克計數投藥劑,且容易保管之製劑;必要時可溶解於病患喜好之飲料中服用,亦可以水溶液調劑。鹽酸嗎啡錠,容易保管、服用、方便於以10毫克為單位之處方調劑,但不適於數毫克之調劑。必要時可簡單用水溶解服用。鹽酸碼啡錠與粉末或水溶液均需每隔四小時,每日服用五至六次。

(六)若使用硫酸碼啡長效錠,則每隔四小時之服藥可延長為每隔十二小時,此對病患或照顧者皆十分方便。目前國內已2有含硫酸碼啡各為30及60毫克之長效錠,可更方便病患使用。