國立台中圖書館演講（上）

了解疼痛的迷思

　　「疼痛」二字雖然是一目了然，更是大家都有的經驗，但是目前疼痛的醫療，不但未普遍受到醫師重視，連病人都認為疼痛是理所當然，很多人不會在問診時主動要求解決疼痛問題。

　　人的一生與疼痛脫離不了關係，可以直接說是生於疼痛、死於疼痛。嬰兒一出生，醫護人員會拍打嬰兒屁股，讓嬰兒疼痛啼哭，呼吸到第一口空氣，人一哇哇落地就體驗到疼痛的滋味，老時還要死於疾病、意外或衰亡，所以，我們對於疼痛問題不能不重視。

　　國內的醫師、病患重視的是疾病的病徵、症狀的治療，對於疾病所伴隨而來，與病患最切身的疼痛治療卻受到漠視，疼痛的定義是指實質、或者是潛在組織的直接傷害，或是關聯此傷害所產生的不愉快感覺和情緒體驗。

　　根據統計約有9成以上的疾病在病程中，都可能出現疼痛，其中約有7成5的病人，並未獲得充分的疼痛控制，甚至連協助病人處理疼痛問題的醫護人員，也不見得具備正確處理疼痛治療的知識與能力。

　　財團法人仁愛綜合醫院疼痛科對於推廣「疼痛」治療不遺餘力，日本發展疼痛醫療40多年，已有長足的成就及經驗，本人也積極的翻譯日本方面的疼痛治療醫學叢書，諸如：哈日族的醫學常識、疼痛就醫指南等，此外，並設置「台灣疼痛治療資訊網」（網址為：www.pain-manage.org.tw），提供相關的醫學訊息，希望透過各種管道宣導疼痛治療的觀念，讓醫界及民眾重視疼痛醫療、認識疼痛問題，提昇病人免受疼痛煎熬的新醫療品質。

　　受各種疼痛所苦的民眾相當多，根據美國的醫療統計「三大疼痛」依序為：頭痛病人多達3,200萬人、下背痛有2,100萬人、關節痛有3,700萬人，而且治療疼痛的花費也相當龐大，美國在西元2000年的慢性疼痛治療費用高達100億元，而台灣在西元1998年在下背痛的治療就有540萬件，共計花費了30億元台幣的醫療成本。

　　臨床上，仍有相當多的疼痛未獲得妥善的處理，原因在於醫療界及民眾低估疼痛、國內止痛的資源使用不足、醫護人員對疼痛的認知不足，及未積極宣導疼痛衛教，這不僅是國內現況，更是全球性的全盤問題，我們不僅要認識疼痛，更要推廣疼痛醫療，讓病人免受疼痛之苦。

　　疼痛主要分為4大類：一.侵害刺激性疼痛（組織傷害）、二.神經源性疼痛（神經痛）、三.交感神經源性疼痛（血流障礙）、四.心因性疼痛（心理作用）等四種為多，此外，還有部位、時間性（急性VS慢性）、背景病因（癌症VS非癌症）及生理特性（侵害性VS心因性）等區別。

　　近年在現代國家相當盛行慢性疼痛，諸如：在英國佔有7%、美國佔9~13%、加拿大有10~18%慢性疼痛。慢性疼痛可說是無止境的惡夢，會造成病人長期性的焦慮、失眠、易怒、甚至導致有自殺傾向。如果沒有妥善的治療，病人身體、心理受到疼痛的折磨，或因失去工作引發家庭生計重擔，甚至會間接影響到家屬的生活及心情，而社會而言，也要負起家庭、社會、經濟等層面的問題。

　　急性疼痛及慢性疼痛的區別，除了發生疼痛的時間長短，以3個月為分水嶺外，急性疼痛大部分是組織傷害的預警作用，在臨床上較易控制，病患經常會因疼痛而出現焦慮，而此類疼痛通常會隨著組織的復原而自動消失；反觀，慢性疼痛並非組織傷害所造成，而是身體對疾病所發出的預警作用，慢性疼痛會造成病患自閉、憂鬱、易怒、自殺傾向、人格變化，社會成本更高。

　　在急性的疼痛方面，常見的疼痛依序有外傷、燒傷、帶狀皰疹（皮蛇）、結石發作、腰閃到、偏頭痛、牙痛、經痛、分娩痛、腹痛、心絞痛（狹心症）、痛風發作、風濕性關節炎、三叉神經痛等，這些急性疼痛對於人體會出現心跳、血壓、呼吸等上升，而血流、蠕動緩慢等現象。

　　大家對於疼痛要有新的、正確的看法，急性疼痛而言，疼痛只是身體的一種警訊，醫療上，要治療的是疾病；但是慢性疼痛本身就是一種疾病，在醫療上，要治療的就是疼痛本身。

　　目前，疼痛醫療逐漸在全球的醫療上抬頭，例如，在2001年JCAHO在醫院評鑑考核事項新增了疼痛評估（Pain Assessment）、疼痛治療（Pain Management）2種，近年，在「生命徵象」（Vital signs）指標中血壓、脈搏、呼吸、體溫之外，還增加了疼痛。

　　疼痛已被列為生命指標的參考數值，我們對疼痛要有所了解，人體的疼痛傳達的途徑為：人體因外界器械、溫度及化學刺激，經過痛覺神經纖維傳達，釋出疼痛傳達物質，透過脊椎背角，沿著對側的脊椎視丘路上行，途經視丘，抵達大腦皮質感應疼痛，其機轉在於，組織傷害後，釋出致痛物質，導致疼痛接受體的興奮，而發生疼痛刺激。

　　如果，我們能將疼痛訊息傳達途徑上作個控制閘門，阻絕疼痛訊息傳達到大腦，就可以控制疼痛，這就是西元1965年所產生的疼痛閘門控制理論。

　　疼痛也會受到各種因素的影響，諸如，壓力、教育程度、基因、性別、睡眠、天氣、情緒、記憶、文化背景、心理作用、性格及其他因素，此外，還有一個人的差異性（philia VS phobia）、大痛勝小痛及心因性疼痛等特性的存在。

　　了解疼痛產生途徑及控制方式後，民眾也要進一步解決疼痛問題，在求診時，要讓醫師了解疼痛的存在，或要求治療。在財團法人仁愛綜合醫院的疼痛問診表中有明確的方向指標，讓病患可以依疼痛的部位、深淺、時間、性質、強弱及情況或是誘因等課題，向醫師描述自己的疼痛，而醫師也可依了解病患的疼痛狀況。

國立台中圖書館演講匯整﹙中﹚

常見的疼痛

　　疼痛的問題相當普遍，就統計，90%以上的疾病在病程中，都可能出現疼痛，介紹臨床上常見的疼痛問題，要先讓民眾了解自己的疼痛，才會刺激病患重視疼痛問題，進一步積極治療。

　　「頭痛」是最常見的疼痛，在臨床上約有300種的頭痛種類，產生原因林林總總，甚至有人只要喝咖啡就會出現頭痛症狀，我們稱之為「不可思議的咖啡因」。在各種頭痛中，最常見的就是「緊縮性頭痛」，約有95%以上是機能性的疼痛，還有所謂的偏頭痛及叢發性頭痛問題。

　　在臨床上，所謂「機能性疼痛」相當普遍，約佔頭痛病人的90~95%、下背痛的85%，以及大部分的肌肉或肌膜疼痛，其他包括引發自律神經失調的各種疼痛（包括有臉痛、胸痛及腹痛等）。

　　「神經病變性疼痛」也相當常見，諸如：神經受傷所造成的後遺症、大部分的慢性疼痛、糖尿病性神經病變、三叉神經痛、腕隧道症候群（CTS）、截肢、拔牙、中風後，所造成的外傷﹙SCI﹚、帶狀皰疹（後）神經痛，及其他開刀後疼痛（如：FBSS）。

　　「帶狀皰疹後神經痛」（PHN）則是相當難纏的慢性疼痛，在美國罹患皰疹的人數每年多達50萬~ 100萬人，約為總人口的1/6，其中約有3成就是帶狀皰疹後神經痛病患，其中約僅有10%的帶狀皰疹後神經痛病患可以治癒，其他的病患可能就要作長期與疼痛作奮戰。

　　「糖尿病性神經病變」是最常見的末梢性的神經病變，患者約佔糖尿病患的6成，而且約有5~8%伴隨疼痛產生，醫療上以藥物治療、雷射治療及神經阻斷術治療。

　　此外，術後也會造成疼痛，臨床上會引發強烈疼痛的手術部位有，胸腔、上腹部、脊椎、肛門附近、大關節等處，術後可透過定時給藥，加上病患自控（PCA）方式，或者是脊椎注射嗎啡的來進行疼痛控制。

　　病人發生疼痛時，通知護士，由醫師進行檢查，依疼痛的程度簽領止痛劑、準備注射劑、注射後吸收到止痛生效，發揮作用時間約需半小時以上，所以，病患有疼痛問題一定要及早反映，才能及早脫離疼痛。在醫療上積極的處理疼痛除了增加病患滿意度外，還有更重要的醫療意義，諸如：預防肺部、循環及內分泌系統之併發症、早期離床、縮短住院日數等。

　　再就性別及年齡來分析，女性特有或是較男人常見的疼痛問題有：偏頭痛、三叉神經痛、舌痛、非典型顏面痛、顳顎關節痛（TMJ）、乳房痛、五十肩、下腹痛（經痛、腸躁症、子宮內膜症、間質性膀胱炎）、骨質疏鬆症、類風濕性關節炎、尾骨痛及產痛（分娩痛）。

　　另外，還有骨質疏鬆症，罹患率佔65歲以上女性之33%、或是80歲以上女性的60%，所引發的問題是疼痛及容易發生骨折，危險因子就是運動不足、維他命D不足、性荷爾蒙不足、常用類固醇、鈣質不足、身長短瘦、遺傳基因及常喝咖啡等，這些都是高危險群在生活中，必須要盡量避免。

　　在男性方面，常見的疼痛有痛風、叢發性頭痛、慢性胰臟炎、慢性前列腺炎等；老年人較常見的疼痛是：退化性關節炎、骨質疏鬆症、髖骨關節頸部骨折、椎管狹窄及帶狀皰疹等。

　　中國人講『忍』，但不要強用在疼痛上，疼痛的種類相當多，民眾了解疾病所引發疼痛問題，就要面對疼痛問題，接受疼痛治療，早日脫離疼痛的惡夢。

國立台中圖書館演講匯整﹙下﹚

疼痛的治療

　　各種疼痛治療的理論，治本的方式是去除造成疼痛的病因，但若疾病是難以治癒的慢性疾病，可透過遮斷傳導疼痛途徑或是提高疼痛閾值，改變疼痛的反應等方式進行治療，從中我們可了解，疼痛治療的目標在於消除疼痛與去除病因，治標加上治本雙軌進行，透過疼痛治療降病患的疼痛，改善病患免於疼痛折磨的生活質量（QOL）。

　　在此，提供一般民眾經常遇到的疼痛問題處置作為參考，常見的運動傷害所併發的急性疼痛可透過"RICE＋OTC"方式處理，就是Rest（休息）＋Icing（冰敷）＋Compression﹙壓迫﹚＋Elevation（舉高）＋OTC（非處方用藥），民眾遇到類似的狀況可彈性運用，緩解急性的疼痛。

　　另外，很多人一發生頭痛就會猛吃「普拿疼」，「普拿疼」是排行榜名列第一的非處方用藥﹙OTC﹚，但是大部分人卻不知道長期每天服用2顆以上，就要注意肝、腎功能，8~10%的腎衰竭與過量服用普拿疼有關，而且很多酒後頭痛不適的民眾會自行服用「普拿疼」，這是相當危險的，基本上喝酒超過3杯時，就不宜服用「普拿疼」，否則有引發猛爆性肝炎的危機，同時建議，服用「普拿疼」後，要多喝水。

　　目前，國內對於癌症疼痛並未全面重視，很多癌症疼痛未獲得妥善的處理，主要的原因在於，國內的疼痛評估未盡理想，而且很多病患視疼痛為理所當然，不會主動告知醫療人員疼痛問題，還有很多的病患本身沒有意願使用類嗎啡藥物，不少醫師也沒有積極以處方類嗎啡藥物，為病患解決疼痛。

　　疼痛治療使用的止痛藥，有中樞性止痛藥、末梢性止痛藥及輔助性藥物等，止痛藥物中受到矚目的鴉片，與賓拉登一樣都是阿富汗的名產，很多民眾對於類鴉片藥物有很大的誤解，誤認類鴉片藥物會出現呼吸抑制、成癮性及耐受性（抗藥性）。其實，類鴉片藥物用於止痛的效果相當好，在急性疼痛方面有大於九成的成功率；癌症疼痛則有7成至9成的成功率；非癌性慢性疼痛約有4成至5成的成功率。

　　除了類鴉片藥物，疼痛的輔助藥還有抗癲癇藥、抗鬱劑、類固醇、肌肉鬆弛劑、抗心率不整藥、K他命及其他等，此外，相當特別的是，使用安慰劑效應，約有1/3的人有效用。

　　治療疼痛是相當專業、謹慎的醫療，世界衛生組織公佈的WHO3階梯式止痛準則，分為3階段，自1986年適用範圍在癌症疼痛，依疼痛持續或增加，而逐層增加嗎啡類藥物種類，並由弱效嗎啡類藥物逐漸提升為強效嗎啡類藥物，直到癌症疼痛消失。近年，非癌性疼痛也在近年開始適用WHO3的止痛準則，協助病患解除重度疼痛。還有一種被喻為止痛的第四階梯的「脊椎內嗎啡注射療法」，也受到肯定。

　　大部分病患對於止痛治療，最擔心的就是副作用問題，止痛藥的各種副作用依末梢、中樞及輔助藥等種類而有所不同，主要是會造成肝、腎及腸胃功能的障礙，頭痛藥會出現頭痛反彈作用、管制藥品會出現中樞神經興奮或是抑制狀態等影響。

　　大家最關心的問題，還是如何尋求療效高、副作用最低的治療，我們常見的非藥物性疼痛治療相當多，例如：通電治療（TENS）/針灸、復健（冷、熱、水、按摩、有氧運動、溫泉等療法）、心理放鬆（深呼吸等方式）、光線刺激，還有最近相當流行的芳香療法、音樂療法，還有其他各種自然療法等。

　　在疼痛科最常使用到的止痛方式就是「神經節阻斷術」，神經節阻斷術是針對交感神經節、腦脊髓神經或是神經節附近使用注射藥物等化學方法，注射點有脊椎麻醉、硬膜外麻醉、脊椎傍神經遮斷、神經幹或神經叢遮斷、浸潤麻醉及皮膚表面麻醉等方式，另以加溫及冷卻等物理方法，都可達到遮斷神經內刺激傳導功能的診療技術。

　　廣義的神經阻斷術有神經截斷（Neurectomy）、透過高溫或者低溫的物理性方式阻斷以及以肉毒桿菌A注射等，神經阻斷術的種類有3種，包括有腦神經阻斷術、脊椎神經阻斷術及交感神經阻斷術，在疼痛治療上運用相當廣泛。

　　我們再進一步分析神經阻斷術的治療原理，人體因外傷、疾病及心因性問題導致疼痛的同時，在知覺神經反射方面，會出現肌肉僵硬、運動受阻、關節周圍組織纖維化而導致功能障礙；在交感神經反射方面，則會出現血管痙攣而引發細胞組織缺氧，造成浮腫而導致功能障礙，神經阻斷術運用的原理就在於阻斷疼痛、肌肉痙攣、缺血、致痛物質這個循環通路。

　　在臨床上，以硬模外腔注射對於緩解急性疼痛的臨床應用相當廣泛，有：外傷或是手術引發的疼痛、膽道或輸尿管結石（Colic）、神經系統病變引發的疼痛（如：皮蛇、椎管狹窄、坐骨神經痛、壓迫性骨折）、虛血性疼痛（如：末梢血管阻塞、心絞痛等）、產痛及癌症疼痛等方面的疼痛。

　　而神經阻斷術的使用是將麻醉藥物透過注射的方式介入性的治療，可說是兼用了手術治療及藥物治療，一般民眾經常發生的疼痛問題，肌肉使用過度的疼痛（Repetitive Strain Injuny 簡稱RSI）相當多，例如：網球肘、腕隧道症候群、高爾夫球肘、肌鍵炎、滑囊炎等。此外，電腦族症候群（Visual Display Terminal 簡稱VDT）近年來相當流行，主要症狀有：眼痛（乾眼症）、頭痛、頭、肩及手部酸痛、肌肉使用過度的疼痛等。

　　女性分娩時也要面臨深度的疼痛，一般所使用的分娩減痛法，有神經阻斷術、吸入笑氣、通電刺激（TENS）/針灸、拉梅玆（精神預防性無痛分娩）等法，此外，關節炎很常見，退化性關節炎約佔總人口數的9%、類風濕關節炎約佔總人口數的1%，痛風也是現代人常見的疾病。

　　疼痛治療在最近20年的發展上，所使用的治療方法相當多，諸如：脊椎內嗎啡等藥物注射、低能量雷射（光線刺激療法）、新型消炎藥（COX-2）的開發、脊椎內植入電極，通電刺激、脊椎內輸藥系統的植入與灌注、"先行麻醉"的概念、肉毒桿菌注射療法、高頻熱擬療法、基因療法等。

　　其他緩解疼痛的方法還有：催眠、仰天大笑、放鬆、養神（meditation）、疼痛部位的按摩、轉移注意力、運動等，都可以提供參考。治療方法中，值得一提的是雷射治療及光線療法。

　　「雷射」用於慢性疼痛能夠降低疼痛有效率（減少疼痛50%以上視為有效）相當高，根據日本方面在1998年的統計如下：類風濕關節炎達 90%、運動傷害達70%、骨質疏鬆症及退化性關節炎約在67~75%。

　　「光線療法」以光線照射患部具有緩解疼痛、改善血行（消腫、消炎）、改善神經麻痺、促進創傷治療、促進生理活性物質的產生，光線療法以光線照射不痛不癢，無副作用，而且效果比物理治療好，病患滿意度高。

　　在日本相當流行吃豆類，日本人認為吃豆豆可以減痛，而且也有人推測這也是日本女人長壽的秘訣。同時，要提醒癮君子注意，抽煙對於疼痛是百害無一益，尼古丁會造成血液循環惡化、降低抗鬱劑血中濃度，並升高疼痛指數，所以有疼痛問題的民眾最好要拒煙。

　　疼痛讓人痛苦難熬，疼痛治療必須符合情、符合理，更要符合法，病患本身積極要求疼痛治療，醫護人員也要積極治療疼痛，不管是醫護人員或是民眾都要有最新的拒痛觀念：「免於疼痛是病患的權利，也是基本的人權」。

　　要強化國內醫療對於疼痛治療的條件，需有相當的條件，必須獲得醫院的支持、良好的醫病關係、充分的資源、充分的評估、執行者具有一定的水準，必要時，還要有科際間的合作，麻醉科、放射科、各科專門醫師、藥劑師等，甚至是病患本身的配合及其家屬支持，形成一個專業的除痛隊伍，才能夠成功為病患去除疼痛。

　　經過對疼痛問題的探討，疼痛不管是醫療界或是一般民眾都是相當重要的課題，了解疼痛、解開對疼痛治療的迷思，理性面對疼痛，接受疼痛治療，才能確實解除疼痛纏身的難題，走出高品質的醫療道路來。