講題 了解疼痛的迷思,解除疼痛的問題

主講人 仁愛醫院 總院長 詹廖明義

台中大里仁愛醫院

醫政課 陳淑芬專員 匯整


國立台中圖書館演講(上)

了解疼痛的迷思

  「疼痛」二字雖然是一目了然,更是大家都有的經驗,但是目前疼痛的醫療,不但未普遍受到醫師重視,連病人都認為疼痛是理所當然,很多人不會在問診時主動要求解決疼痛問題。

  人的一生與疼痛脫離不了關係,可以直接說是生於疼痛、死於疼痛。嬰兒一出生,醫護人員會拍打嬰兒屁股,讓嬰兒疼痛啼哭,呼吸到第一口空氣,人一哇哇落地就體驗到疼痛的滋味,老時還要死於疾病、意外或衰亡,所以,我們對於疼痛問題不能不重視。

  國內的醫師、病患重視的是疾病的病徵、症狀的治療,對於疾病所伴隨而來,與病患最切身的疼痛治療卻受到漠視,疼痛的定義是指實質、或者是潛在組織的直接傷害,或是關聯此傷害所產生的不愉快感覺和情緒體驗。

  根據統計約有9成以上的疾病在病程中,都可能出現疼痛,其中約有7成5的病人,並未獲得充分的疼痛控制,甚至連協助病人處理疼痛問題的醫護人員,也不見得具備正確處理疼痛治療的知識與能力。

  財團法人仁愛綜合醫院疼痛科對於推廣「疼痛」治療不遺餘力,日本發展疼痛醫療40多年,已有長足的成就及經驗,本人也積極的翻譯日本方面的疼痛治療醫學叢書,諸如:哈日族的醫學常識、疼痛就醫指南等,此外,並設置「台灣疼痛治療資訊網」(網址為:www.pain-manage.org.tw),提供相關的醫學訊息,希望透過各種管道宣導疼痛治療的觀念,讓醫界及民眾重視疼痛醫療、認識疼痛問題,提昇病人免受疼痛煎熬的新醫療品質。

  受各種疼痛所苦的民眾相當多,根據美國的醫療統計「三大疼痛」依序為:頭痛病人多達3,200萬人、下背痛有2,100萬人、關節痛有3,700萬人,而且治療疼痛的花費也相當龐大,美國在西元2000年的慢性疼痛治療費用高達100億元,而台灣在西元1998年在下背痛的治療就有540萬件,共計花費了30億元台幣的醫療成本。

  臨床上,仍有相當多的疼痛未獲得妥善的處理,原因在於醫療界及民眾低估疼痛、國內止痛的資源使用不足、醫護人員對疼痛的認知不足,及未積極宣導疼痛衛教,這不僅是國內現況,更是全球性的全盤問題,我們不僅要認識疼痛,更要推廣疼痛醫療,讓病人免受疼痛之苦。

  疼痛主要分為4大類:一.侵害刺激性疼痛(組織傷害)、二.神經源性疼痛(神經痛)、三.交感神經源性疼痛(血流障礙)、四.心因性疼痛(心理作用)等四種為多,此外,還有部位、時間性(急性VS慢性)、背景病因(癌症VS非癌症)及生理特性(侵害性VS心因性)等區別。

  近年在現代國家相當盛行慢性疼痛,諸如:在英國佔有7%、美國佔9~13%、加拿大有10~18%慢性疼痛。慢性疼痛可說是無止境的惡夢,會造成病人長期性的焦慮、失眠、易怒、甚至導致有自殺傾向。如果沒有妥善的治療,病人身體、心理受到疼痛的折磨,或因失去工作引發家庭生計重擔,甚至會間接影響到家屬的生活及心情,而社會而言,也要負起家庭、社會、經濟等層面的問題。

  急性疼痛及慢性疼痛的區別,除了發生疼痛的時間長短,以3個月為分水嶺外,急性疼痛大部分是組織傷害的預警作用,在臨床上較易控制,病患經常會因疼痛而出現焦慮,而此類疼痛通常會隨著組織的復原而自動消失;反觀,慢性疼痛並非組織傷害所造成,而是身體對疾病所發出的預警作用,慢性疼痛會造成病患自閉、憂鬱、易怒、自殺傾向、人格變化,社會成本更高。

  急性的疼痛方面,常見的疼痛依序有外傷、燒傷、帶狀皰疹(皮蛇)、結石發作、腰閃到、偏頭痛、牙痛、經痛、分娩痛、腹痛、心絞痛(狹心症)、痛風發作、風濕性關節炎、三叉神經痛等,這些急性疼痛對於人體會出現心跳、血壓、呼吸等上升,而血流、蠕動緩慢等現象。

  大家對於疼痛要有新的、正確的看法,急性疼痛而言,疼痛只是身體的一種警訊,醫療上,要治療的是疾病;但是慢性疼痛本身就是一種疾病,在醫療上,要治療的就是疼痛本身。

  目前,疼痛醫療逐漸在全球的醫療上抬頭,例如,在2001年JCAHO在醫院評鑑考核事項新增了疼痛評估(Pain Assessment)、疼痛治療(Pain Management)2種,近年,在「生命徵象」(Vital signs)指標中血壓、脈搏、呼吸、體溫之外,還增加了疼痛。

  疼痛已被列為生命指標的參考數值,我們對疼痛要有所了解,人體的疼痛傳達的途徑為:人體因外界器械、溫度及化學刺激,經過痛覺神經纖維傳達,釋出疼痛傳達物質,透過脊椎背角,沿著對側的脊椎視丘路上行,途經視丘,抵達大腦皮質感應疼痛,其機轉在於,組織傷害後,釋出致痛物質,導致疼痛接受體的興奮,而發生疼痛刺激。

  如果,我們能將疼痛訊息傳達途徑上作個控制閘門,阻絕疼痛訊息傳達到大腦,就可以控制疼痛,這就是西元1965年所產生的疼痛閘門控制理論。

  疼痛也會受到各種因素的影響,諸如,壓力、教育程度、基因、性別、睡眠、天氣、情緒、記憶、文化背景、心理作用、性格及其他因素,此外,還有一個人的差異性(philia VS phobia)、大痛勝小痛及心因性疼痛等特性的存在。

  了解疼痛產生途徑及控制方式後,民眾也要進一步解決疼痛問題,在求診時,要讓醫師了解疼痛的存在,或要求治療。在財團法人仁愛綜合醫院的疼痛問診表中有明確的方向指標,讓病患可以依疼痛的部位、深淺、時間、性質、強弱及情況或是誘因等課題,向醫師描述自己的疼痛,而醫師也可依了解病患的疼痛狀況。

國立台中圖書館演講匯整﹙中﹚

常見的疼痛

  疼痛的問題相當普遍,就統計,90%以上的疾病在病程中,都可能出現疼痛,介紹臨床上常見的疼痛問題,要先讓民眾了解自己的疼痛,才會刺激病患重視疼痛問題,進一步積極治療。

  「頭痛」是最常見的疼痛,在臨床上約有300種的頭痛種類,產生原因林林總總,甚至有人只要喝咖啡就會出現頭痛症狀,我們稱之為「不可思議的咖啡因」。在各種頭痛中,最常見的就是「緊縮性頭痛」,約有95%以上是機能性的疼痛,還有所謂的偏頭痛及叢發性頭痛問題。

  在臨床上,所謂「機能性疼痛」相當普遍,約佔頭痛病人的90~95%、下背痛的85%,以及大部分的肌肉或肌膜疼痛,其他包括引發自律神經失調的各種疼痛(包括有臉痛、胸痛及腹痛等)。

  「神經病變性疼痛」也相當常見,諸如:神經受傷所造成的後遺症、大部分的慢性疼痛、糖尿病性神經病變、三叉神經痛、腕隧道症候群(CTS)、截肢、拔牙、中風後,所造成的外傷﹙SCI﹚、帶狀皰疹(後)神經痛,及其他開刀後疼痛(如:FBSS)。

  「帶狀皰疹後神經痛」(PHN)則是相當難纏的慢性疼痛,在美國罹患皰疹的人數每年多達50萬~ 100萬人,約為總人口的1/6,其中約有3成就是帶狀皰疹後神經痛病患,其中約僅有10%的帶狀皰疹後神經痛病患可以治癒,其他的病患可能就要作長期與疼痛作奮戰。

  「糖尿病性神經病變」是最常見的末梢性的神經病變,患者約佔糖尿病患的6成,而且約有5~8%伴隨疼痛產生,醫療上以藥物治療、雷射治療及神經阻斷術治療。

  此外,術後也會造成疼痛,臨床上會引發強烈疼痛的手術部位有,胸腔、上腹部、脊椎、肛門附近、大關節等處,術後可透過定時給藥,加上病患自控(PCA)方式,或者是脊椎注射嗎啡的來進行疼痛控制。

  病人發生疼痛時,通知護士,由醫師進行檢查,依疼痛的程度簽領止痛劑、準備注射劑、注射後吸收到止痛生效,發揮作用時間約需半小時以上,所以,病患有疼痛問題一定要及早反映,才能及早脫離疼痛。在醫療上積極的處理疼痛除了增加病患滿意度外,還有更重要的醫療意義,諸如:預防肺部、循環及內分泌系統之併發症、早期離床、縮短住院日數等。

  再就性別及年齡來分析,女性特有或是較男人常見的疼痛問題有:偏頭痛、三叉神經痛、舌痛、非典型顏面痛、顳顎關節痛(TMJ)、乳房痛、五十肩、下腹痛(經痛、腸躁症、子宮內膜症、間質性膀胱炎)、骨質疏鬆症、類風濕性關節炎、尾骨痛及產痛(分娩痛)。

  另外,還有骨質疏鬆症,罹患率佔65歲以上女性之33%、或是80歲以上女性的60%,所引發的問題是疼痛及容易發生骨折,危險因子就是運動不足、維他命D不足、性荷爾蒙不足、常用類固醇、鈣質不足、身長短瘦、遺傳基因及常喝咖啡等,這些都是高危險群在生活中,必須要盡量避免。

  在男性方面,常見的疼痛有痛風、叢發性頭痛、慢性胰臟炎、慢性前列腺炎等;老年人較常見的疼痛是:退化性關節炎、骨質疏鬆症、髖骨關節頸部骨折、椎管狹窄及帶狀皰疹等。

  中國人講『忍』,但不要強用在疼痛上,疼痛的種類相當多,民眾了解疾病所引發疼痛問題,就要面對疼痛問題,接受疼痛治療,早日脫離疼痛的惡夢。

國立台中圖書館演講匯整﹙下﹚

疼痛的治療

  各種疼痛治療的理論,治本的方式是去除造成疼痛的病因,但若疾病是難以治癒的慢性疾病,可透過遮斷傳導疼痛途徑或是提高疼痛閾值,改變疼痛的反應等方式進行治療,從中我們可了解,疼痛治療的目標在於消除疼痛與去除病因,治標加上治本雙軌進行,透過疼痛治療降病患的疼痛,改善病患免於疼痛折磨的生活質量(QOL)。

  在此,提供一般民眾經常遇到的疼痛問題處置作為參考,常見的運動傷害所併發的急性疼痛可透過"RICE+OTC"方式處理,就是Rest(休息)+Icing(冰敷)+Compression﹙壓迫﹚+Elevation(舉高)+OTC(非處方用藥),民眾遇到類似的狀況可彈性運用,緩解急性的疼痛。

  另外,很多人一發生頭痛就會猛吃「普拿疼」,「普拿疼」是排行榜名列第一的非處方用藥﹙OTC﹚,但是大部分人卻不知道長期每天服用2顆以上,就要注意肝、腎功能,8~10%的腎衰竭與過量服用普拿疼有關,而且很多酒後頭痛不適的民眾會自行服用「普拿疼」,這是相當危險的,基本上喝酒超過3杯時,就不宜服用「普拿疼」,否則有引發猛爆性肝炎的危機,同時建議,服用「普拿疼」後,要多喝水。

  目前,國內對於癌症疼痛並未全面重視,很多癌症疼痛未獲得妥善的處理,主要的原因在於,國內的疼痛評估未盡理想,而且很多病患視疼痛為理所當然,不會主動告知醫療人員疼痛問題,還有很多的病患本身沒有意願使用類嗎啡藥物,不少醫師也沒有積極以處方類嗎啡藥物,為病患解決疼痛。

  疼痛治療使用的止痛藥,有中樞性止痛藥、末梢性止痛藥及輔助性藥物等,止痛藥物中受到矚目的鴉片,與賓拉登一樣都是阿富汗的名產,很多民眾對於類鴉片藥物有很大的誤解,誤認類鴉片藥物會出現呼吸抑制、成癮性及耐受性(抗藥性)。其實,類鴉片藥物用於止痛的效果相當好,在急性疼痛方面有大於九成的成功率;癌症疼痛則有7成至9成的成功率;非癌性慢性疼痛約有4成至5成的成功率。

  除了類鴉片藥物,疼痛的輔助藥還有抗癲癇藥、抗鬱劑、類固醇、肌肉鬆弛劑、抗心率不整藥、K他命及其他等,此外,相當特別的是,使用安慰劑效應,約有1/3的人有效用。

  治療疼痛是相當專業、謹慎的醫療,世界衛生組織公佈的WHO3階梯式止痛準則,分為3階段,自1986年適用範圍在癌症疼痛,依疼痛持續或增加,而逐層增加嗎啡類藥物種類,並由弱效嗎啡類藥物逐漸提升為強效嗎啡類藥物,直到癌症疼痛消失。近年,非癌性疼痛也在近年開始適用WHO3的止痛準則,協助病患解除重度疼痛。還有一種被喻為止痛的第四階梯的「脊椎內嗎啡注射療法」,也受到肯定。

  大部分病患對於止痛治療,最擔心的就是副作用問題,止痛藥的各種副作用依末梢、中樞及輔助藥等種類而有所不同,主要是會造成肝、腎及腸胃功能的障礙,頭痛藥會出現頭痛反彈作用、管制藥品會出現中樞神經興奮或是抑制狀態等影響。

  大家最關心的問題,還是如何尋求療效高、副作用最低的治療,我們常見的非藥物性疼痛治療相當多,例如:通電治療(TENS)/針灸、復健(冷、熱、水、按摩、有氧運動、溫泉等療法)、心理放鬆(深呼吸等方式)、光線刺激,還有最近相當流行的芳香療法、音樂療法,還有其他各種自然療法等。

  在疼痛科最常使用到的止痛方式就是「神經節阻斷術」,神經節阻斷術是針對交感神經節、腦脊髓神經或是神經節附近使用注射藥物等化學方法,注射點有脊椎麻醉、硬膜外麻醉、脊椎傍神經遮斷、神經幹或神經叢遮斷、浸潤麻醉及皮膚表面麻醉等方式,另以加溫及冷卻等物理方法,都可達到遮斷神經內刺激傳導功能的診療技術。

  廣義的神經阻斷術有神經截斷(Neurectomy)、透過高溫或者低溫的物理性方式阻斷以及以肉毒桿菌A注射等,神經阻斷術的種類有3種,包括有腦神經阻斷術、脊椎神經阻斷術及交感神經阻斷術,在疼痛治療上運用相當廣泛。

  我們再進一步分析神經阻斷術的治療原理,人體因外傷、疾病及心因性問題導致疼痛的同時,在知覺神經反射方面,會出現肌肉僵硬、運動受阻、關節周圍組織纖維化而導致功能障礙;在交感神經反射方面,則會出現血管痙攣而引發細胞組織缺氧,造成浮腫而導致功能障礙,神經阻斷術運用的原理就在於阻斷疼痛、肌肉痙攣、缺血、致痛物質這個循環通路。

  在臨床上,以硬模外腔注射對於緩解急性疼痛的臨床應用相當廣泛,有:外傷或是手術引發的疼痛、膽道或輸尿管結石(Colic)、神經系統病變引發的疼痛(如:皮蛇、椎管狹窄、坐骨神經痛、壓迫性骨折)、虛血性疼痛(如:末梢血管阻塞、心絞痛等)、產痛及癌症疼痛等方面的疼痛。

  而神經阻斷術的使用是將麻醉藥物透過注射的方式介入性的治療,可說是兼用了手術治療及藥物治療,一般民眾經常發生的疼痛問題,肌肉使用過度的疼痛(Repetitive Strain Injuny 簡稱RSI)相當多,例如:網球肘、腕隧道症候群、高爾夫球肘、肌鍵炎、滑囊炎等。此外,電腦族症候群(Visual Display Terminal 簡稱VDT)近年來相當流行,主要症狀有:眼痛(乾眼症)、頭痛、頭、肩及手部酸痛、肌肉使用過度的疼痛等。

  女性分娩時也要面臨深度的疼痛,一般所使用的分娩減痛法,有神經阻斷術、吸入笑氣、通電刺激(TENS)/針灸、拉梅玆(精神預防性無痛分娩)等法,此外,關節炎很常見,退化性關節炎約佔總人口數的9%、類風濕關節炎約佔總人口數的1%,痛風也是現代人常見的疾病。

  疼痛治療在最近20年的發展上,所使用的治療方法相當多,諸如:脊椎內嗎啡等藥物注射、低能量雷射(光線刺激療法)、新型消炎藥(COX-2)的開發、脊椎內植入電極,通電刺激、脊椎內輸藥系統的植入與灌注、"先行麻醉"的概念、肉毒桿菌注射療法、高頻熱擬療法、基因療法等。

  其他緩解疼痛的方法還有:催眠、仰天大笑、放鬆、養神(meditation)、疼痛部位的按摩、轉移注意力、運動等,都可以提供參考。治療方法中,值得一提的是雷射治療及光線療法。

  「雷射」用於慢性疼痛能夠降低疼痛有效率(減少疼痛50%以上視為有效)相當高,根據日本方面在1998年的統計如下:類風濕關節炎達 90%、運動傷害達70%、骨質疏鬆症及退化性關節炎約在67~75%。

  「光線療法」以光線照射患部具有緩解疼痛、改善血行(消腫、消炎)、改善神經麻痺、促進創傷治療、促進生理活性物質的產生,光線療法以光線照射不痛不癢,無副作用,而且效果比物理治療好,病患滿意度高。

  在日本相當流行吃豆類,日本人認為吃豆豆可以減痛,而且也有人推測這也是日本女人長壽的秘訣。同時,要提醒癮君子注意,抽煙對於疼痛是百害無一益,尼古丁會造成血液循環惡化、降低抗鬱劑血中濃度,並升高疼痛指數,所以有疼痛問題的民眾最好要拒煙。

  疼痛讓人痛苦難熬,疼痛治療必須符合情、符合理,更要符合法,病患本身積極要求疼痛治療,醫護人員也要積極治療疼痛,不管是醫護人員或是民眾都要有最新的拒痛觀念:「免於疼痛是病患的權利,也是基本的人權」。

  要強化國內醫療對於疼痛治療的條件,需有相當的條件,必須獲得醫院的支持、良好的醫病關係、充分的資源、充分的評估、執行者具有一定的水準,必要時,還要有科際間的合作,麻醉科、放射科、各科專門醫師、藥劑師等,甚至是病患本身的配合及其家屬支持,形成一個專業的除痛隊伍,才能夠成功為病患去除疼痛。

  經過對疼痛問題的探討,疼痛不管是醫療界或是一般民眾都是相當重要的課題,了解疼痛、解開對疼痛治療的迷思,理性面對疼痛,接受疼痛治療,才能確實解除疼痛纏身的難題,走出高品質的醫療道路來。