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財團法人仁愛綜合醫院

免疫風濕科主治醫師 許仲生


一、痛風之概念

       痛風又叫「帝王病」,因為吃得太豐富了,餐餐吃滿漢大餐,大魚大肉,血中尿酸,不期然便會增加,當尿酸超過正常值時,便叫高尿酸血症。目前高尿酸血症已不讓成年人及老年人專美,也不讓男士專有,很多中年女性都有,但以老年人較為常見。本科每年到學校做學生體檢,男女學生逾萬人,國中生比大專生尿酸值更高,尤以青春期及前期男女學生為甚,約有成半尿酸值偏高,比正常值逾倍,男女生兩性不相伯仲。可能家中父母長輩,愛護寶寶、用心良苦、備極寵愛,尤其在飲食方面,每餐魚肉豐富。看,君不見西式近代餐飲店,門庭若市,孩子們在親子樂園遊戲,玩累了便立刻張口,大喝大吃。可能這就是高尿酸血症,愈來愈年輕的原因。

       我被痛風折磨了廿餘年,當初人到中年,便開始變胖了,每餐無肉不歡,也常常應酬喝酒。每年總有好幾次,睡前還好好的,半夜醒來,便劇痛難行,不能走路,有時在膝關節,有時在腳踝,更甚者在大姆趾,紅、腫、痛、熱都齊全,上樓梯痛、下樓梯更痛,走起路來,一拐一拐,偶不小心,碰到患處,更不得了,痛不欲生,但過了幾天,吃一些止痛藥丸,待急性發作期過去了,痛便消失,也就不以為意了。到四十五歲那年,患了急性心肌梗塞,同時發現高血壓、糖尿病、高尿酸血症,在深切治療加護病床住了八天,然後轉至一般病床,共住了三星期才出院,休息了兩個月才復原工作。那時不願意做心臟血管手術,依靠藥物處理。直到現在十九年了,每天服藥,從不間斷。除了糖尿、高血壓、陳舊性心肌梗塞的藥物外,還有每天一粒的尿酸藥物,急性痛風不再復見了。正洋洋得意之際,不料一年前因右側腰痛,原來輸尿管結石,X光片不能顯示見到結石,要住院注射顯影劑(IVP)檢查才見到,原來在右側輸尿管上三分之一有結石,把尿管阻塞了,尿管因尿液不能暢順流入膀胱,脹大了數倍,右腎也脹大了,還幸經體外震碎結石,由小便排去,腎和輸尿管都恢復原狀。這種結石,就叫尿酸結石,是因長期痛風,體內代謝障礙,以致尿酸合成增多,或因腎臟對尿酸排泄發生缺陷,以致積聚成石,引致腎臟或尿路結石。倘若處理不當,嚴重時便引致腎機能衰竭。

       由此可知,痛風與其他疾病息息相關,如高血壓、高血脂病、糖尿病、心臟病、和腎臟病。當高尿酸血症與其他疾病同時併發時,其所使用藥物,自有不同。急性期痛風、中間期痛風、慢性期痛風,都有不同的處置,其目的都在有效止痛,和減少不良併發症。

       當尿酸鈉微細結晶沉積在關節中,引致急性炎症,這叫痛風,就像風似突然其來,痛風是臨床病名,而高尿酸血壓是指生化方面的改變。痛風計有原發性和續發性,原發性可能由於代謝障礙,尿酸合成增加,引致高尿酸血症。續發性由於後天疾病,如白血病、腎衰竭,以致尿酸排泄不佳,而致高尿酸血症。尿酸在腎臟內可引玫下列數點病理變化:

  (一)尿酸鹽沉積在間質組織內,做成微小痛風石,引發腎炎。 

  (二)尿酸積聚在腎小管內,引致擴大,及後引起近端腎小管萎縮,壞死和纖維化。

  (三)腎小動脈硬化。 

  (四)腎絲球硬化。 

  (五)尿酸結石,引起尿路堵塞,甚至併發腎盂腎炎。 

       痛風病人,常因飲酒、外傷、或利尿劑服用,引致尿酸鹽結晶在關節囊內的液體中沉積,嗜中性多形白血球將其吞噬,引起炎症反應。長期痛風的病人,會有不良後果,例如關節破壞及變形,骨骼可能出現鑿孔狀病變。痛風石多發生在腳部,尤其是大足母趾部、踝部、膝部、肘部、腕骨、甚至耳輪都會產生。而尿酸結石,常引致尿路結石,影響腎機能衰竭,甚至死亡。

二、痛風之診斷

       急性痛風關節炎,發作時急遽如風,合併高尿酸血症及末稍關節病變,但常常患者關節雖然見到紅腫痛熱,但尿酸值正常,也算痛風。最好給予秋水仙素,病況很快就好轉了,這是典型診斷痛風的方法。另外患者沒有痛風石,X光照片找不到骨骼破壞或呈現鑿孔病變,就要抽取骨囊液檢查,倘出現白血球過多,同時在偏光顯微鏡檢查呈現針狀結晶的尿酸鹽,這是最佳診斷。

       慢性痛風關節炎,在病變關節附近,滑液囊、軟組織、耳輪、指尖、腳髁肌腱,發現尿酸鹽沉積。而確實診斷,必須由痛風石部位,取出粉筆樣的物質,並且在顯微鏡下,分辨出尿酸鹽結晶,也可用紫外線光譜測定法,化學分析法,和尿酸酉每分解法,來證實尿酸鹽的存在。

       痛風患者常見的症狀是足部痛風,但有些情況會出現與痛風相似的疼痛,大腳趾腫脹,這些情況包括:軟組織感染、姆囊炎、局部外傷、類風濕關節炎、退化性關節炎、細菌性關節炎、偽痛風、急性類肉瘤病、乾癬關節炎、反復性風濕痛、雷特氏病、蜂窩組織炎、淋病、足底和足跟纖維炎、血腫、以及亞急性細菌性心內膜炎併發栓塞性或化膿性關節,都易與痛風混淆。當痛風侵犯到其他關節時,如膝關節炎,必須與急性風濕熱、血清病、關節血腫、僵直性脊椎炎、發炎性腸疾病侵犯到周邊關節等,一一作鑑別診斷。

       痛風的診斷基準,在集合一切症狀,以決定痛風的診斷項目,然後把檢查結果進行分類,才能正確診斷,正確治療。根據美國風濕協會在一九七七年所發表的診斷基準,建議原發性痛風之急性關節炎之初步分類準則為下:

(一)尿酸鹽結晶存在於關節液中。

(二)痛風結節:藉助化學方法,或偏光顯微鏡檢查,證實一痛風石含有尿酸鹽結晶。

(三)在下列十二個項目中,有六個項目出現:

  1.在一天以內,發炎症狀達致最高點。

  2.反覆急性發作。

  3.單發性關節炎。

  4.關節被觀察到有發紅現象。

  5.第一中蹠趾關節的疼痛或腫脹。

  6.單側第一蹠趾關節發作。

  7.單側跗骨腳根間關節發作。

  8.疑似痛風結節。

  9.高尿酸血症。

  10.X光顯示一個關節的非對稱性腫脹。

  11.X光顯示沒有潰爛性的骨皮質下囊腫或膿包。

  12.關節炎發作時,關節液培養無任何微生物。

      患者檢查合乎12,或3中六項,只要有一個以上的準則,才算痛風。

三、痛風之處理

     當急性痛風發作時,其處理目標為:

  1.儘速且儘可能溫和地終止急性發作。

  2.預防急性痛風性關節炎之復發。

  3.預防或逆轉因尿酸鈉鹽或尿酸結晶沉積於關節、腎臟、或其他部位造成的併發症。

  4.預防或逆轉有害的併發疾病特徵,例如肥胖、高三酸甘油脂血症、糖尿病及高血壓。

    在處理痛風急性發作時,常見處理不當,例如:

  1.不當的診斷或過度治療,特別是對無症狀之高尿酸血壓患者,使用降尿酸藥物。

  2.於急性發作期使用降尿酸藥物。

  3.未能提供病患教育,未向患者解說痛風之病程、處理要點、及可能發生之併發症。

  4.非必要的類固醇使用。

  5.未能辨識、或去除引發高尿酸血症的根本原因,予以矯正。

  6.對於需要長期治療之慢性痛風患者,僅予以短暫的治療。

  7.未能於有需要時照會風濕病學家。

  8.降尿酸藥物,使用不適當的劑量或嘗試。

無症狀的高尿酸血症

       在此期間除了飲食控制外,是否仍需要治療,見仁見智。尿酸濃度倘若起逾十毫克每一百毫升時,發生尿酸結石及關節炎的機會大增,此時可以考慮給予抑制尿酸合成藥物,或利尿酸排泄藥物。一般尿酸正常值為三至七毫克每一百毫升。開始給予降低血清尿酸藥物時,最好加上維持量的秋水仙素,0.50.6毫克,每天二至三次,以避免關節炎的發作,使用數星期或至數月,秋水仙素就可以停止。但仍有主張,高尿酸血症,如無症狀合併發生,就不需要用降低血清尿酸藥物,而以飲食控制。在孩童時期或青春前期,高尿酸血症,沒有併發症狀,或者急性發作痛風,則只需要飲食控制,而不必藥物治療,因高尿酸血症可以潛伏二十年到三十年,仍不會發生急性痛風症狀。

急性痛風性關節炎

       急性發作時關節劇痛和紅腫,可以說痛不欲生,但通常會自行消退,但如果立刻給予藥物治療,其症狀會很有效控制。切記尿酸必須等到急性發作消退之後,才能予以降低。因為血清尿酸的上下起伏,引致關節內尿酸結晶的游動,而致併發劇痛,症狀持續,時間延長。在此期間,常常使用的藥物是秋水仙素,但一般非類固醇製劑,消炎止痛也很有效果。故在急性發作時:

1.避免使用亞士匹靈(Aspirin)、別嘌呤醇(Allopurinol)、及純促尿酸排泄藥。但原已長期使用Allopurinol或純促尿酸排泄藥者,不必停止。

2.讓關節休息。

3.起初用高劑量之非類固醇抗發炎藥物,然後快速減少。如Indomethacin初劑量一百毫克,然後五十毫克,一天四次服藥,逐漸減少至疼痛消失。

4.或者起初用秋水仙素,初劑量一毫克,然後每小時0.5毫克,直至副作用出現或關節發作症狀消失。秋水仙素的毒性作用包括腹痛、噁心、嘔吐、腹瀉、及皮膚或喉嚨內的灼熱感。出血性胃腸炎也會發生。長期使用秋水仙素可能會引起顆粒白血球減少、禿髮、再生不良性貧血及肌病變。

5.頑固的病例可使用關節內注射類固醇,或全身性腎上腺皮質荷爾蒙(ACTH)Prednisone的初劑量為每二十四小時四十至六十毫克,有反應之後就開始減量。在停用皮質類固醇期間必須同時使用維持劑量的秋水仙素,以預防痛風急性發作。

中間期痛風關節炎

        此時期主要的治療目的在防止關節炎復發,及預防腎臟實質被破壞。設若患者每年只有一兩次痛風發作,腎功能正常,尿酸值正常,則治療原則為:

1.飲食控制,避免食用高嘌呤食物,大量飲酒,和水揚酸鹽。

2.發作開始有徵象出現,立即使用秋水仙素。設若關節炎發作頻繁,腎臟已有破壞,或者持續性高尿酸血症存在,則應給予利尿酸排泄劑或抑制劑。

       利尿酸排泄劑會干擾腎小管重吸收尿酸的作用,促進尿酸的排泄,可能形成尿酸鹽結石,可由大量攝取液體及鹼化尿液來減輕。設若腎臟功能不好,以往有腎結石病史,以及尿液中尿酸排泄增加,廿四小時超過八百毫克,此時應使用抑制劑,如Allopurinol。水楊酸鹽會拮抗其他利尿酸排泄劑的作用,故不可合併使用(Probenecid or Sulfinpyrazone)Allopurinol (Zyloric)干擾尿酸合成,降低血清及尿中的尿酸,由胃腸道吸收。服用後二至六小時在血漿中達至最高值。初期劑量為每天三百至四百毫克,分成一至四次給予。待一至三週後,調整劑量,俾尿酸值維持在八毫克每百毫升以下。在痛風急性發作之前數天,給予維持劑量之秋水仙素,然後才開始用Allopurinol,如果痛風發作已消失,則於數月後停用秋水仙素。此時痛風石的大小會消退,而尿酸鹽結石之形成便會停止。倘若秋水仙素和降尿酸藥物一起使用時,痛風石將會迅速減小。有些患者對Allopurinol出現過敏反應,皮疹或發燒、白血球減少、白血球增多,嗜伊紅性白血球增多,肝腫大及血清轉胺略仱炕C故此,有肝病的痛風患者,使用Allopurinol時應該加倍留意。