淺 談 痛 風(上)
財團法人仁愛綜合醫院
免疫風濕科主治醫師 許仲生
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一、痛風之概念
痛風又叫「帝王病」，因為吃得太豐富了，餐餐吃滿漢大餐，大魚大肉，血中尿酸，不期然便會增加，當尿酸超過正常值時，便叫高尿酸血症。目前高尿酸血症已不讓成年人及老年人專美，也不讓男士專有，很多中年女性都有，但以老年人較為常見。本科每年到學校做學生體檢，男女學生逾萬人，國中生比大專生尿酸值更高，尤以青春期及前期男女學生為甚，約有成半尿酸值偏高，比正常值逾倍，男女生兩性不相伯仲。可能家中父母長輩，愛護寶寶、用心良苦、備極寵愛，尤其在飲食方面，每餐魚肉豐富。看，君不見西式近代餐飲店，門庭若市，孩子們在親子樂園遊戲，玩累了便立刻張口，大喝大吃。可能這就是高尿酸血症，愈來愈年輕的原因。
我被痛風折磨了廿餘年，當初人到中年，便開始變胖了，每餐無肉不歡，也常常應酬喝酒。每年總有好幾次，睡前還好好的，半夜醒來，便劇痛難行，不能走路，有時在膝關節，有時在腳踝，更甚者在大姆趾，紅、腫、痛、熱都齊全，上樓梯痛、下樓梯更痛，走起路來，一拐一拐，偶不小心，碰到患處，更不得了，痛不欲生，但過了幾天，吃一些止痛藥丸，待急性發作期過去了，痛便消失，也就不以為意了。到四十五歲那年，患了急性心肌梗塞，同時發現高血壓、糖尿病、高尿酸血症，在深切治療加護病床住了八天，然後轉至一般病床，共住了三星期才出院，休息了兩個月才復原工作。那時不願意做心臟血管手術，依靠藥物處理。直到現在十九年了，每天服藥，從不間斷。除了糖尿、高血壓、陳舊性心肌梗塞的藥物外，還有每天一粒的尿酸藥物，急性痛風不再復見了。正洋洋得意之際，不料一年前因右側腰痛，原來輸尿管結石，X光片不能顯示見到結石，要住院注射顯影劑(IVP)檢查才見到，原來在右側輸尿管上三分之一有結石，把尿管阻塞了，尿管因尿液不能暢順流入膀胱，脹大了數倍，右腎也脹大了，還幸經體外震碎結石，由小便排去，腎和輸尿管都恢復原狀。這種結石，就叫尿酸結石，是因長期痛風，體內代謝障礙，以致尿酸合成增多，或因腎臟對尿酸排泄發生缺陷，以致積聚成石，引致腎臟或尿路結石。倘若處理不當，嚴重時便引致腎機能衰竭。
由此可知，痛風與其他疾病息息相關，如高血壓、高血脂病、糖尿病、心臟病、和腎臟病。當高尿酸血症與其他疾病同時併發時，其所使用藥物，自有不同。急性期痛風、中間期痛風、慢性期痛風，都有不同的處置，其目的都在有效止痛，和減少不良併發症。
當尿酸鈉微細結晶沉積在關節中，引致急性炎症，這叫痛風，就像風似突然其來，痛風是臨床病名，而高尿酸血壓是指生化方面的改變。痛風計有原發性和續發性，原發性可能由於代謝障礙，尿酸合成增加，引致高尿酸血症。續發性由於後天疾病，如白血病、腎衰竭，以致尿酸排泄不佳，而致高尿酸血症。尿酸在腎臟內可引玫下列數點病理變化：
（一）尿酸鹽沉積在間質組織內，做成微小痛風石，引發腎炎。
（二）尿酸積聚在腎小管內，引致擴大，及後引起近端腎小管萎縮，壞死和纖維化。
（三）腎小動脈硬化。
（四）腎絲球硬化。
（五）尿酸結石，引起尿路堵塞，甚至併發腎盂腎炎。
痛風病人，常因飲酒、外傷、或利尿劑服用，引致尿酸鹽結晶在關節囊內的液體中沉積，嗜中性多形白血球將其吞噬，引起炎症反應。長期痛風的病人，會有不良後果，例如關節破壞及變形，骨骼可能出現鑿孔狀病變。痛風石多發生在腳部，尤其是大足母趾部、踝部、膝部、肘部、腕骨、甚至耳輪都會產生。而尿酸結石，常引致尿路結石，影響腎機能衰竭，甚至死亡。
二、痛風之診斷
急性痛風關節炎，發作時急遽如風，合併高尿酸血症及末稍關節病變，但常常患者關節雖然見到紅腫痛熱，但尿酸值正常，也算痛風。最好給予秋水仙素，病況很快就好轉了，這是典型診斷痛風的方法。另外患者沒有痛風石，X光照片找不到骨骼破壞或呈現鑿孔病變，就要抽取骨囊液檢查，倘出現白血球過多，同時在偏光顯微鏡檢查呈現針狀結晶的尿酸鹽，這是最佳診斷。
慢性痛風關節炎，在病變關節附近，滑液囊、軟組織、耳輪、指尖、腳髁肌腱，發現尿酸鹽沉積。而確實診斷，必須由痛風石部位，取出粉筆樣的物質，並且在顯微鏡下，分辨出尿酸鹽結晶，也可用紫外線光譜測定法，化學分析法，和尿酸酉每分解法，來證實尿酸鹽的存在。
痛風患者常見的症狀是足部痛風，但有些情況會出現與痛風相似的疼痛，大腳趾腫脹，這些情況包括：軟組織感染、姆囊炎、局部外傷、類風濕關節炎、退化性關節炎、細菌性關節炎、偽痛風、急性類肉瘤病、乾癬關節炎、反復性風濕痛、雷特氏病、蜂窩組織炎、淋病、足底和足跟纖維炎、血腫、以及亞急性細菌性心內膜炎併發栓塞性或化膿性關節，都易與痛風混淆。當痛風侵犯到其他關節時，如膝關節炎，必須與急性風濕熱、血清病、關節血腫、僵直性脊椎炎、發炎性腸疾病侵犯到周邊關節等，一一作鑑別診斷。
痛風的診斷基準，在集合一切症狀，以決定痛風的診斷項目，然後把檢查結果進行分類，才能正確診斷，正確治療。根據美國風濕協會在一九七七年所發表的診斷基準，建議原發性痛風之急性關節炎之初步分類準則為下：
（一）尿酸鹽結晶存在於關節液中。
（二）痛風結節：藉助化學方法，或偏光顯微鏡檢查，證實一痛風石含有尿酸鹽結晶。
（三）在下列十二個項目中，有六個項目出現：
1.在一天以內，發炎症狀達致最高點。
2.反覆急性發作。
3.單發性關節炎。
4.關節被觀察到有發紅現象。
5.第一中蹠趾關節的疼痛或腫脹。
6.單側第一蹠趾關節發作。
7.單側跗骨腳根間關節發作。
8.疑似痛風結節。
9.高尿酸血症。
10.X光顯示一個關節的非對稱性腫脹。
11.X光顯示沒有潰爛性的骨皮質下囊腫或膿包。
12.關節炎發作時，關節液培養無任何微生物。
患者檢查合乎1或2，或3中六項，只要有一個以上的準則，才算痛風。
三、痛風之處理
當急性痛風發作時，其處理目標為：
1.儘速且儘可能溫和地終止急性發作。
2.預防急性痛風性關節炎之復發。
3.預防或逆轉因尿酸鈉鹽或尿酸結晶沉積於關節、腎臟、或其他部位造成的併發症。
4.預防或逆轉有害的併發疾病特徵，例如肥胖、高三酸甘油脂血症、糖尿病及高血壓。
在處理痛風急性發作時，常見處理不當，例如：
1.不當的診斷或過度治療，特別是對無症狀之高尿酸血壓患者，使用降尿酸藥物。
2.於急性發作期使用降尿酸藥物。
3.未能提供病患教育，未向患者解說痛風之病程、處理要點、及可能發生之併發症。
4.非必要的類固醇使用。
5.未能辨識、或去除引發高尿酸血症的根本原因，予以矯正。
6.對於需要長期治療之慢性痛風患者，僅予以短暫的治療。
7.未能於有需要時照會風濕病學家。
8.降尿酸藥物，使用不適當的劑量或嘗試。
無症狀的高尿酸血症
在此期間除了飲食控制外，是否仍需要治療，見仁見智。尿酸濃度倘若起逾十毫克每一百毫升時，發生尿酸結石及關節炎的機會大增，此時可以考慮給予抑制尿酸合成藥物，或利尿酸排泄藥物。一般尿酸正常值為三至七毫克每一百毫升。開始給予降低血清尿酸藥物時，最好加上維持量的秋水仙素，0.5至0.6毫克，每天二至三次，以避免關節炎的發作，使用數星期或至數月，秋水仙素就可以停止。但仍有主張，高尿酸血症，如無症狀合併發生，就不需要用降低血清尿酸藥物，而以飲食控制。在孩童時期或青春前期，高尿酸血症，沒有併發症狀，或者急性發作痛風，則只需要飲食控制，而不必藥物治療，因高尿酸血症可以潛伏二十年到三十年，仍不會發生急性痛風症狀。
急性痛風性關節炎
急性發作時關節劇痛和紅腫，可以說痛不欲生，但通常會自行消退，但如果立刻給予藥物治療，其症狀會很有效控制。切記尿酸必須等到急性發作消退之後，才能予以降低。因為血清尿酸的上下起伏，引致關節內尿酸結晶的游動，而致併發劇痛，症狀持續，時間延長。在此期間，常常使用的藥物是秋水仙素，但一般非類固醇製劑，消炎止痛也很有效果。故在急性發作時：
1.避免使用亞士匹靈(Aspirin)、別嘌呤醇(Allopurinol)、及純促尿酸排泄藥。但原已長期使用Allopurinol或純促尿酸排泄藥者，不必停止。
2.讓關節休息。
3.起初用高劑量之非類固醇抗發炎藥物，然後快速減少。如Indomethacin初劑量一百毫克，然後五十毫克，一天四次服藥，逐漸減少至疼痛消失。
4.或者起初用秋水仙素，初劑量一毫克，然後每小時0.5毫克，直至副作用出現或關節發作症狀消失。秋水仙素的毒性作用包括腹痛、噁心、嘔吐、腹瀉、及皮膚或喉嚨內的灼熱感。出血性胃腸炎也會發生。長期使用秋水仙素可能會引起顆粒白血球減少、禿髮、再生不良性貧血及肌病變。
5.頑固的病例可使用關節內注射類固醇，或全身性腎上腺皮質荷爾蒙(ACTH)。Prednisone的初劑量為每二十四小時四十至六十毫克，有反應之後就開始減量。在停用皮質類固醇期間必須同時使用維持劑量的秋水仙素，以預防痛風急性發作。
中間期痛風關節炎
此時期主要的治療目的在防止關節炎復發，及預防腎臟實質被破壞。設若患者每年只有一兩次痛風發作，腎功能正常，尿酸值正常，則治療原則為：
1.飲食控制，避免食用高嘌呤食物，大量飲酒，和水揚酸鹽。
2.發作開始有徵象出現，立即使用秋水仙素。設若關節炎發作頻繁，腎臟已有破壞，或者持續性高尿酸血症存在，則應給予利尿酸排泄劑或抑制劑。
利尿酸排泄劑會干擾腎小管重吸收尿酸的作用，促進尿酸的排泄，可能形成尿酸鹽結石，可由大量攝取液體及鹼化尿液來減輕。設若腎臟功能不好，以往有腎結石病史，以及尿液中尿酸排泄增加，廿四小時超過八百毫克，此時應使用抑制劑，如Allopurinol。水楊酸鹽會拮抗其他利尿酸排泄劑的作用，故不可合併使用(如Probenecid or Sulfinpyrazone)。Allopurinol (Zyloric)干擾尿酸合成，降低血清及尿中的尿酸，由胃腸道吸收。服用後二至六小時在血漿中達至最高值。初期劑量為每天三百至四百毫克，分成一至四次給予。待一至三週後，調整劑量，俾尿酸值維持在八毫克每百毫升以下。在痛風急性發作之前數天，給予維持劑量之秋水仙素，然後才開始用Allopurinol，如果痛風發作已消失，則於數月後停用秋水仙素。此時痛風石的大小會消退，而尿酸鹽結石之形成便會停止。倘若秋水仙素和降尿酸藥物一起使用時，痛風石將會迅速減小。有些患者對Allopurinol出現過敏反應，皮疹或發燒、白血球減少、白血球增多，嗜伊紅性白血球增多，肝腫大及血清轉胺畊升高。故此，有肝病的痛風患者，使用Allopurinol時應該加倍留意。
