漫談帶狀皰疹與疼痛科

疼痛科 黃勝仁 醫師


前言:

  帶狀皰疹是由濾過性病毒引起的一種感染症,涵蓋各年齡層,以疼痛為主徵的皮膚疾病,與引起小兒水痘的病毒相同。這種病毒的神經親和性很強,水痘治癒後,仍以非活化性的狀態,長期潛伏於脊髓神經炎、三叉神經節、膝狀神經結、等神經細胞內,以後當宿主免疫力低弱時再活化性,而引起帶狀疹。免疫低弱的悄形包括:身體過度疲勞、精神壓力大、外傷、手術、免疫抑制劑的給藥或接受放射線治療的癌症病人等等。原則上得過帶狀皰疹的病人可終身免疫,但長期用類固醇的病人或淋巴腺腫瘤及白血病等免疫異常的病態可能重覆發生。

  帶狀皰疹最好發之部位為肋間神經支配域(40~45%),其次為頭頸部(三叉神經節、頸髓神經),出現於腰部、大腿部、上下肢及手足的比較少見,通常是單側性。急性期的大症狀是皮疹和疼痛,有些患者在皮疹出現時兩三天就開始有局部疼痛和類似感冒的全身不舒服等症狀。

  帶狀皰疹雖然很普遍(美國每年有三十萬人,但國內的發生率不明)卻不像心臟病,惡性腫瘤等疾病一般引人注目,最主要的原因是它通常不危及生命。但是它的後遺症症“帶狀皰疹後神經痛‘(postherpetic neuralgia)卻非常難纏,老年人尤其容易發生。醫學昌明的今日,仍無絕對有效的預防和治療方法,因此在人口高齡化的現代社會應是一個值得重視的病變。

  如果只是希望皮疹痊癒,那麼保持皮膚乾淨即可,不須任何治療,3至4週的自然病程過去後除留下瘢痕外,就算痊癒了,帶狀皰疹雖偶爾合併運動神經麻痺和腦炎、髓膜炎 ,但是發生的率低,預後良好

  關於帶狀皰疹的治療,台灣名間尤其在鄉村,至今仍非常流行所謂"斬蛇"。究竟如何斬法,筆者也不明暸,但是這種民俗療法缺乏科學學理的根據,殆無疑問。其實與許多疾病一樣,帶狀皰疹有一定的病程,即使放著不管他,時間到了,皮疹自然痊癒。"斬蛇並不具有任何療效,而應歸功於身體自然痊癒的能力,可是很多人並不這麼想,也許他們不知道或不相信,生物的自然痊癒的本能,而寧願迷信民俗療法的效果,於是一傳十,十傳百,這或許是斬蛇療法仍能在民間鄉下存在而不衰的原因。

表一 帶狀皰疹急性期最確實的止痛法
帶狀皰疹部位 神經阻斷術的種類
顏面、頭部 SGB,上、下眼窩
神經阻斷術  
上肢、頸肩部 SGB、EB
第四胸髓神經支配域 SGB、EB
(約相當於乳頭)以上的胸部  
胸部、腹部、下胸部、上腹部 ICNB、EB
下腹部以下 EB

  若技術正確,施行神經阻斷術十分鐘之內患者一定會感覺疼痛減輕。至於安全性,完全決定於人的因素。技術純熟、劑量適當,對可能發生的合併症懂得如何處置,雖說是局麻醉,事實上相當安全。疼痛劇烈的症例,原則上住院治療,插入硬膜外腔導管,每6小時經導管注射0.25% marcaine 7㏄左右,患者毫無痛苦,注射後平躺半小時後即可以下床走動。

  疼痛超過6個月以上的,不論是否曾接受過治療,治癒的希望已經非常渺茫。下列患者,尤其容易留下帶狀皰疹後神經痛的後遺症:

      1. 60歲以上
      2. 三叉神經第一分枝即前頭、側頭、及眼晴附近
      3. 皮疹程度嚴重,尤其是形成潰瘍者
      4. 糖尿病患者

神經阻斷術後的效應不外乎下列六種:

    1. 一次神經阻斷就完全而且永久解除疼痛。
    2. 仍然會疼痛,但其程度顯著減輕。
    3. 止痛時間遠超過局麻醉的作用時間。而且以後每次行神經阻斷術其止痛時間愈來愈長。
    4. 止痛時間雖然超過局麻醉的作用時間,但以後每次神經阻斷術,止痛時間愈來愈短。
    5. 止痛時間僅與局麻醉的作用時間相等。 毫無止痛效果。

  常有帶狀皰疹患者連續服用止痛劑並注射acyclovir數日,仍然疼痛不堪,1次SGB之後,隔日患者再來疼痛的性質已由原來的銳痛變為鈍痛。Acyclovir的效果也許不能抹殺,但是連續數日的劇痛,能在如此短時間內有明顯的改善顯然要歸功於神經阻斷術。硬膜外腔阻斷術也是如此。因為1% lidocaine的藥效只有1小時多而已,疼痛的程度會如此戲劇性的減輕,可見它不僅是暫時止痛,而且對疾病的痊癒確實有幫助。關於此點,日本的疼痛科首創者若杉文吉的解釋是,神經阻斷術可以緩和肌肉的緊張及血管的攣縮,改善血液和淋巴循環,發揮消炎作用,促進受傷神經的修復,在痊癒的過程中助一臂之力。

帶狀皰疹後神經痛的預防

  年輕人的帶狀皰疹當皮疹痊癒之後,疼痛也隨著消失,而老年人和免疫力弱的人則往往繼續痛下去,雖然程度較急性期為輕但這種疼痛會持續多久,因人而異,也無法預測,一般是數個月,也有長達數年,甚至10年以上者也不稀罕。若杉文吉將帶狀皰疹疼痛分為4期:

    1. 發疹前數日的疼痛。
    2. 發疹後1個月以內的疼痛。
    3. 1個月以後到6個月之內的疼痛。
    4. 6個月後仍持續疼痛。
    5. 類固醇服用中的患者。
    6. 施行2週的神經阻斷術後,疼痛仍無顯著減輕者。

  然而帶狀皰疹後神經痛是否預防呢?Acyclovir雖可加速皮疹痊癒,但對狀皰疹後神經痛的預防,一般認為沒有效果。1969年Colding提出交感神經阻斷術可預防帶狀皰疹後神經痛的論文以來,經歐美、日本重複追試,認為有效者為數不少。

帶狀皰疹後神經痛的治療

  這是目前醫學上的一難題,翻遍書藉文獻,不外乎物理治療、止痛劑、鎮靜劑、抗鬱劑、安慰劑之類,效果都不好;神經阻斷術也只能減輕幾分痛苦而已。以phenol、酒精之類的神經溶解劑破壞週邊神經,或用手術方法切斷周邊神經,已被證明無效,甚至還會更慘,因為演變到帶狀皰疹後神經痛的地步,其疼痛的機轉已牽連到中樞神經。

  近年來各種刺激止痛相繼被開發,從最簡單的經皮電氣刺激止痛法(Transcutaneous Electric Nerve Stimulation,TENS)到脊髓、腦刺激止痛法都已上市。TENS的優點是價格便宜、操作簡單、無副作用且患者可以在家自行使用,缺點是效果有限,大多是暫時止痛而已。中樞神經刺激止痛的效果雖然較好,但是將電極植入脊髓硬膜外的技術本身困難且手術後照顧也是一大問題。對於不威脅生命的帶狀皰疹後神經痛而言,是否值得這麼做仍有爭論。

結論:

  皮疹和疼痛是帶狀皰疹的兩大症狀,皮疹於一個月內通常會自然痊癒,acyclovir可以促進皮疹的痊癒。但是帶狀皰疹的治療重點應放在急性期疼痛的解除和帶狀皰疹後神經痛的預防。

  急性期疼痛的解除無疑的以神經阻斷術療效最確實,而且安全性高。並非每個帶狀皰疹患者都會留下神經痛的後遺症,年齡是最重要的決定因素。50歲以上的病患要特別小心。

  目前仍無確實能治好帶狀皰疹後神經痛的方法,因此預防是最佳的治療。光是使用抗病毒劑仍然不能夠,最好應該在發病的早期開始神經阻斷術療法。