星狀神經節阻斷術(SGB
財團法人仁愛綜合醫院 詹廖明義 總院長

  星狀神經節阻斷術(Stellate Ganglion Block,以下簡稱SGB)多年來在日本的所謂疼痛科裡一直都是最普遍(平均約佔半數)的治療模式,這種偏好單一療法的Monomodal Pain Clinic確實也是日本獨特的一個現象。換言之,每天都有成千上萬的病患在接受這種療法。從它的學理根據其實也不難了解其運用範圍可以有多廣,有元祖之稱的Wakasugi教授認為SGB的適應症大約有120種,但同樣在日本也有學者嚴厲批評如此酷愛SGB的作法,而不以為然。

  SGB之所以能止痛或改善症狀之主因是:一、遮斷疼痛的惡循環;二、改善組織之血液循環;三、遮斷知覺傳導纖維;四、強化Host Defense。綜上所述,也就是遮斷交感神經之遠心性Impulse所引起之一連串的變化,即是血管擴張、血液改善及抑制從交感神經末端分泌的Catecholamines進而強化局部及其他與解剖學沒有直接相關部位之功能,使身體能維持Homeostasis並促進免疫功能。臨床上SGB確實可增加與阻斷同側的腦血流速度70%,然而運用動物實驗佐證的基礎研究並不多,因此除了日本以外,SGB並未全球性的被接受也是可想而知的。

  支配頭頸部的交感神經組織形成上、中、下交感神經節,下頸交感神經節通常位於C7橫突之前方與第一胸部交感神經節癒合成為星狀神經節,因此遮斷它即會出現典型的Horner症候,使被阻斷同側的皮膚溫上升,停止流汗並造成結膜充血及鼻塞等生理現象。一般而言,SGB的施打部位以C6C7為主,但也有學者在C4C5使用一半的劑量(常用劑量為58ml),而在文獻上查到的範圍則差異很大(320ml),這與後述之併發症的發生比率將有直接關係。

  據了解,在歐美諸國有很多醫師為病患施打SGB時都格外的細心,不但要先打上點滴而且還要監測整整一個小時或以上的Vital Signs才讓病患離開OPD,甚至還有在Fluoroscopy下施行的人。從日本人的觀點這些都是太過於膽小(?)的作法,然而日本的教科書對SGB導致的併發症卻記載的比別人周詳並對「不怕槍的瞎子」提出警告。

  SGB的合併症大致可分為即發型及晚發型兩種,前者專指當場或是在疼痛科門診發生的,後者則是指離開門診後才發生的問題。早期的報告中可能直接致死的原因被認為是將局部麻醉劑打進蜘蛛膜腔變成所謂Brain Stem Anesthesia,而又有處理不當的情形。一般常見的Minor合併症包括聲音沙啞、相關部份的Numbness及血腫,比較少見的則有血管穿刺,尤其是Common Carotid A.,其次才是Vertebral A.,但後者只需無意中注入0.5ml即會引發Convulsion等局部麻藥中毒症狀,此時亦有可能併發Aspiration Pneumonia,其他尚有意外穿刺食道、甲狀腺等鄰近組織及引發橫隔膜神經(Phrenic N.SubduralEpidural Block等病例報告。

  晚發的合併症當中有三種情形值得特別留意。即是氣胸,久久未退的Horner症候群(有時持續兩星期以上,通常會自然消失,只需等待)及可能致命的頸部、縱隔血腫。SatoMatsuki最近針對英文六冊及日文九冊的教科書內容做了一個有關SGB引發嚴重合併症的調查。結果發現只有三冊日本的教科書(皆為1996年以後出刊的)提及SGB有導致晚發性頸部及縱隔血腫的可能,且其原因可能是椎骨動脈的走行異常。

  Adachi等人曾推測日本人口約5%有這種現象(Anatomic Variation),即是椎骨動脈直接由大動脈弓(Aortic Arch)流入C6以上(更靠頭側)的橫突孔內(如附圖)。這些異常報告主要會引人注目的是因為沒有預期到會如此的嚴重,導致死亡的直接原因是呼吸道阻塞。然而是否全都因為解剖學上的這個因素則無法確定,至少在日本已經喚起臨床醫師的注意,而對此潛在性的危險有所警愓。然而實際上造成血腫之原因並非因穿刺針頭的單純刺入血管,而可能是因與血管斷面成接線的方向刺入所致,尤其是在C7的高度。通常SGB只做單側,因此碰到這種血管走行有異常的特殊案例推測只有1/40的機率。

  雖然Color Doppler(超音波)可用來診斷這種怪異的現象,但並不實際,唯有提高警覺並於施行SGB前問清病患是否有出血傾向的病史或常服用抗凝固劑,除此之外儘量使用細(2425G)又短的針以防止這種少見的嚴重併發症。

  總而言之,SGB療法的確有它不可異議的一面,在日本無疑是最盛行且最受肯定的疼痛醫師(Pain Clinician)必備技術。因此我們也不能低估它的療效,同時更不可高估它的安全性而掉以輕心。

 

參考文獻

  1. Sato Y, Matsuki A.
    Stellate ganglion block and variation of vertebral artery - A possible hazard of hematoma in the neck or mediastinum
    Pain Clinic 1997; 18:787-791.
  2. Mastumoto S, Mitsuhata H, Hasegawa J, Shigeomi S, Matsumoto J.
    Relationship between Minor Side-effects and maneuvers in Stellate Ganglion block. J Anesth 1992; 6:85-90.
  3. Hogan QH, Taylor ML, Goldstein M, Stevens R, Kettler R.
    Success Rates in Producing Sympathetic Blockade by Paratracheal Injection.
    The Clinical J of Pain 1994; 10:139-145.