醫源性灼熱痛(Iatrogenic Causalgia）

醫源性灼熱痛（Iatrogenic Causalgia）

詹廖明義　葉宏軒
財團法人仁愛綜合醫院　疼痛科

靜脈穿刺術（Venepuncture）是醫療業務上最常使用的臨床技術之一。雖然它是一種不顯眼的微小侵害刺激，但卻有可能造成罕見的醫療事故與糾紛。本報告中有七位病患不幸於接受靜脈穿刺時，瞬間引起偶發的電擊般疼痛，爾後逐漸演變成灼熱痛（Causalgia）或複雜性的區域疼痛症候群（CRPS）Type II，經疼痛科診治後雖皆已痊癒，但仍有賠償的情節發生。

　　此類事故於本梢神經受傷後即應提高警覺，尤其當典型的症狀（Allodynia，Hyperpathia，Paresthesia）出現時，除了積極給予適當的治療之外，院方更應給予適時的說明與精神安慰，以保持良好的醫病關係，進而預防醫療糾紛。因此醫療醫護人員對醫療源性灼熱痛的處理方式應具備正確的認知與概念。

〔前言〕

　　臨床上從靜脈注射藥物、抽血化驗及捐血或輸血時，均需施行靜脈穿刺技術，此為最常見的醫療行為之一，但沒有任何一種醫療行為可以絕對避免醫源性併發症或醫療過失。本院疼痛科於近７年，共經驗７個因施行上述技術時，被注射針意外扎傷上肢末梢神經的病例，因為這些事件破壞了良好的醫病關係，同時也使病患遭受意外的疼痛與精神折磨，雖不常見，但有的沒審慎處理，結果導致醫療糾紛，故特提出其臨床過程，就症狀、治療及預後加以探討，以供參考。

〔病例報告〕

　　本院疼痛科共有７位男女病患於就醫時，因遭注射針扎傷上肢或下肢末梢神經而引發不尋發的疼痛與皮膚知覺障礙。其中男性佔３位、女性佔４位，平均年齡為３８.４歲，事故發生內容包括抽向檢查時１例、捐血受傷１例、其他５例皆於門診（院內或院外）注射室或急診接受單次靜脈注射或肌肉時發生。受傷部位發生於肘關節屈側２例，前腕手關節附近橈骨側３例，腎部注射Diclofenac２例，事故發生地點有５例在本院，２例為開業診所。從受傷後至接受疼痛門診治療之最短日數為１.５天，最長者８０天，疼痛性質包括間歇或持續性的灼熱痛、麻痛、刺痛、觸摸痛（Allodynia）、病態痛覺（Hyperpathia），即痛覺過敏現象等。其中符合Gibbons等學者^１所稱之ＲＳD之Criteria者僅有病例（４）一人。此位病患於本院疼痛科接受的治療內容包括ＮＳＡＩＤ的口服，局部麻醉劑加類固醇的痛點注射，Laser、ＴＥＮＳ、鎮靜劑、抗鬱劑（Antidepressant），星狀神經節阻斷術及高單位維化命Ｂ，其中５例因病患配合度較佳，皆於短期間內痊癒，其餘２例則因對肇事者的不滿與不諒解，而使治療期間拖延較長（超過３個月），最後乃以接受慰問金方式與開業醫師達成協議，順利和解了事。

〔討論〕

　　所謂肇醫源性灼熱痛（Iatrogenic causalgia）^２之盛行率並不清楚，但推測並不常見，因意外扎傷手關節附近的末梢神經事故而導致處理上有困擾者，偶有病例報告但從一般注射室及檢驗科抽血作業的工作量來推算仍應屬十分罕見，其他類似案例曾發生於中心靜脈導管留置術及血管攝影時動脈穿刺後。然而此類事故尤其容易發生在肥胖病人或其他靜脈不易判別而需盲目穿刺時，造成末梢神經受傷後疼痛的機轉可能是（１）受傷部位的發炎、（２）神經源性疼痛（Neurogenic）、（３）心理因素。^４，６受傷部位的炎症是因為神經纖維本身被銳利的針尖刺傷，造成局部有明顯的炎症反應時，此時理論上而言，應及早給予抗炎症的藥物，以圖早期消炎。以上（１）與（２）的刺激反應即是所謂末梢神經系統的敏感化（Peripheral sensitization），然而從動物實驗得知，所謂中樞神經的敏感化（Central sensitization）亦伴演著重要的角色，^７無論是形成化學的（chemical）或是電氣的（electrical）cross－talk，這些變化都被視為導致灼熱痛的發病機轉。^８

因外傷而引發的這種難治性疼痛稱為causalgia，亦有人稱為外傷後反射性交感神經失養症（post－traumatic ＲＳＤ）或１９９４年以後才開始流行的疼痛用語，即是複雜性的區域疼痛症候群（Complex Regional Pain Syndrome）TYPE II。^９依據 IASP（１９８６）的定義，不能確認是否有受傷的稱為ＲＳＤ較為正確，而以疼痛為主訴的情形則應稱為Causalgia。然而任何Never injury依據Tasker^１０的定義都可統稱為去傳入神經性疼痛（Deafferentation pain），尤其是指末梢神經障礙，但有學者認為此名詞係指神經遭切斷的情形，如帶狀疹後神經痛，或臂神經叢的撕裂傷（Avulsion）。本報告中的用語causalgia又可分類為ＲＳＤ－like 的症狀的症狀較不明顯及較明顯群，以上７病例所幸都未進展至有“失養”現象之晚期ＲＳＤ且於早期發現的神經障礙症狀幾乎都有共同的特徵。在ＣＲＰＳ type II的病患中，除了運動神經常有障礙以外，知覺神經纖維亦可從實測的電流感知閥值（ＣＰＴ）得知其受傷的程度^１１，因此臨床上常會出現Spontaneous pain，allodynia，hyperpathia，及hyperalgesia等徵候。上述病例另有一共通的臨床經過，即是面對這種沒有預期到的偶發事故時，肇事者、甚至其主管通常都無危機意識（在此指醫療糾紛），他們都認為這些怪症狀應會自然消失，只需觀察即可。這種潛在性醫療事故在美國根據Horowitz的報告，^２在１１例中，所有原告病患都於法庭上獲得勝訴及金錢賠償。

在治療方面，首先可以考慮的是服用或敷用（如ＮＳＡＩＤ）的消炎藥，其次是在原始穿刺點附近的局部注射療法，此時併用Steroid之療效會更佳，^４如病情較嚴重者，則應選擇交感神經阻斷術及併用ＴＮＥＳ或抗癲癇及抗鬱劑等藥物。交感神經阻斷術當中，針對上肢的causalgia施行星狀神經節阻斷術，應該是首選方法。但Axillary block或Intravenous regional block with reserpine也都具有同樣的意義，亦有學者認為並不一定需要整肢的交感神經阻斷術，在腋下血管Sheath內選擇有神經病變的單一末梢神經之阻斷即能充分達到目的。^５神經阻斷術之所以可發揮療效的主因被認為是（１）阻斷參與疼痛傳導的交感神經纖維，（２）阻斷疼痛惡循環，（３）抑制發生在ＮＭＤＡ receptor的Wind-up現象。為了預防疼痛慢性化及此類意外事件演變為醫療糾紛，一般科的醫師務必理解，最好在早期即將罹患神經病變性疼痛即nerve damage pain的病人轉介至疼痛科處理，可能問題會較少，^１２同時為了避免盲目穿刺時使神經受傷，醫護人員必需具備基本的末梢神經解剖學知識，了解其走向（course）及所在（location）。因為上述醫源性併發症所造成之神經受傷程度可能不是非常嚴重，再加上神經細胞本身之再生功能，因此本症的預後良好，在處理糾紛的過程中應給予病患適度的安慰與信心。

表一、醫源性灼熱痛７病例分析與處理經過

病例	事故原因	受傷至初診期間	主要療法	輔助療法	治療期間	肇事者	醫療賠償
１	捐血	６日	局部注射ＳＧＢ	TENS NSAID	３日	檢驗師	否
２	抽血檢查	１.５日	局部注射ＳＧＢ	NSAID	１日	檢驗師	否
３	點滴	５日	局部注射ＳＧＢ	TENS Laser NSAID	４日	門診護士	是
４	靜脈注射	１８日	局部注射Laser	NSAID TENS	４日	門診護士	是
５	靜脈注射	３日	局部注射ＳＧＢ	NSAID	５日	門診護士	否
６	肌肉注射	８０日	TENS Laser	－	１０週	門診護士	否
７	肌肉注射	８日	TENS	Laser	８週	急診護士	是

〔References〕

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